老年鞍区肿瘤的治疗体会

　　作者：许海洋 赵刚 朱晓波 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 鞍区肿瘤

　　鞍区肿瘤相邻垂体柄、下丘脑等重要结构,中枢性尿崩、水电解质平衡紊乱是其术后常见的并发症,以水钠紊乱为主,严重影响病人的预后。尤其是老年病人，电解质紊乱发生的概率和程度都明显增加，本文回顾28 例经幕上开颅翼点入路老年鞍区肿瘤的治疗要点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组经显微手术切除鞍区肿瘤28例,男19例,女9 例，年龄66～75岁,平均70.3岁。其中垂体瘤9例,颅咽管瘤11例,鞍区脑膜瘤8 例;全部病例术前均行头MRI 扫描检查、术后经病理证实,入院时临床表现主要为头痛、视力障碍、内分泌紊乱等。术中均经幕上开颅翼点入路。均在显微镜下全切肿瘤。

　　1.2 病情观察方法

　　①注意观察病人有无水、电解质失调的症状及体征,术后1 w内每天记录24 h出入量及每小时尿量。观察尿液的颜色、性质和量。②定时抽查电解质、肌酐、血尿素氮，病情平稳时每12 h检查1次，病情不稳定时随时检查电解质情况。③监测尿常规，了解尿比重。④监测血常规，了解红细胞压积的变化情况。⑤观察病人是否出现表情淡漠或烦躁,注意观察意识变化,评估皮肤弹性,及早发现脱水的指征。

　　1.3 28 例患者术后均有不同程度的尿崩症表现,血钠改变情况较为复杂,但以低钠血症居多,经积极治疗后9 例在1 w内恢复,12 例2～3 w内恢复,4 例1 个月内恢复,2 例3 个月内恢复,1 例出现顽固性低钠血症。

　　2 讨论

　　鞍区肿瘤术后主要的并发症就是水电解质紊乱，其严重程度直接关系到病人的预后。尤其是老年病人，各个脏器功能较青壮年明显下降，水电解质紊乱更易导致严重的后果。

　　尽管神经影像学技术、显微外科技术的发展使颅咽管瘤的手术治疗效果明显提高，但国内外的病例报道手术全切率仍为60%～90%，死亡率为0%～4%〔1〕。日前，己发展了多种手术入路，包括：经蝶窦、经翼点、经额下、经终板、经肼胝体前部、经皮质侧脑室、经额底半球间入路和眶上入路等〔2〕。1994年相继对颅咽管瘤采用立体定向放射外科(SRS)和立体定向放射治疗(SRT)，该项技术在临床的应用发展得很快，取得了初步经验和良好的治疗效果〔3〕。

　　在本组病例中，颅咽管瘤术后的电解质紊乱程度最重，表现也最复杂，持续时间最长，纠正最困难。永久性尿崩症的1例病人即为颅咽管瘤。颅咽管瘤往往与垂体柄黏连紧密，对于老年病人，不应强求全切肿瘤，以避免对垂体柄过大的损伤，遇有无法保全垂体柄的情况，也应尽量使垂体柄损伤的位置距离下丘脑越远越好，这样可以尽量减轻术后的电解质紊乱程度。对于未能全切的肿瘤，可根据病情发展决定是否进行SRT。

　　对于垂体腺瘤，我们的原则是尽量经鼻蝶入路切除，因经鼻蝶入路不突破鞍隔，对鞍区的组织骚扰最轻微。本组病例中的垂体腺瘤均为向鞍上及鞍旁发展明显的侵袭性垂体瘤，且蝶窦发育不良，不适合经鼻蝶入路切除，在经幕上切除时，我们严格遵循在鞍隔内操作的原则，即不强求切除鞍隔组织，而以刮匙在鞍隔内刮除肿瘤组织，以避免对下丘脑及垂体柄的损伤。

　　鞍区的脑膜瘤基底部可位于鞍结节、前床突、鞍隔等部位，多数脑膜瘤垂体柄并无明显黏连，但少数的鞍区脑膜瘤基底位于鞍隔，此时的脑膜瘤往往与垂体柄有一定程度的黏连，故对于老年病人，残留部分与垂体柄黏连明显的肿瘤以避免术后出现严重的电解质紊乱应为一种合理的选择。

　　水钠平衡紊乱的治疗〔4〕：①给予激素治疗,并注意观察用药后反应。②按时按量补充各种电解质。③必要时给予弥凝口服,并观察用药后的效果。④若出现尿崩症应停用或少用甘露醇等渗透性利尿剂,根据尿量、血钠测定值、中心静脉压(CVP) 作为调整补液的依据,24 h尿量<4 000 ml时可以口服双氢克尿噻片25 mg，每日2 次;如24 h尿量> 4 000 ml,在存在抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的情况下,可先从小剂量开始运用垂体后叶素,先皮下注射2.5 U～5.0 U,以免引起无尿、少尿。一次有效剂量能控制尿量在100～150 ml/h。

　　低钠血症(血钠<135 mmol/L)处理方法：确定是尿崩症还是SIADH，二者可根据尿钠及尿比重鉴别，并排除溶质利尿,根据每天血钠测定值调整补液量,血钠低于130 mmol/L 时,根据公式：所补钠量=(142 mmol/L-血钠测得值)×体重×0.6(女性为0.5)/17，给予氯化钠全量补充，血钠正常后根据前24 h尿钠量补充维持,恢复进食后尽量口服补钠。

　　高钠血症(血钠>145 mmol/L)处理方法：大量饮水，不能口服者应及时给予鼻饲，可以酌情应用保钾利尿剂，给予低盐饮食，同时静脉输液尽量给予5%葡萄糖注射液，血糖高者给予胰岛素中和，同时注意补充钾离子，避免因胰岛素引起的细胞外低钾。

　　需要注意的是，鞍区肿瘤的电解质紊乱类型并非是一成不变的，老年病人表现尤其明显，高钠血症可变为低钠血症，反之亦然。本组病例中有2例颅咽管瘤的病人，术后表现为高钠血症，同时合并存在尿崩，给予鼻饲清水，同时给予口服弥凝后尿量控制在24 h 1 500 ml左右，但2 d后患者出现意识萎靡，并伴有全身的水肿，血常规检查显示红细胞压积0.29，血钠120 mmol/L左右，考虑系SIADH导致的稀释性低钠血症，停止应用弥凝，尿量为24 h 4 000 ml左右，2 d后，血钠达到135 mmol/L左右，患者意识状态明显好转，水肿消退，此为典型的SIADH表现。

　　【参考文献】

　　1 石祥恩,王忠诚.110 例颅咽管瘤的手术经验〔J〕.中华外科杂志,2001;39:60810.

　　2 蔡瑜,赵卫国,沈建康，等.颅咽管瘤的手术治疗附32例报告〔J〕.中国神经肿瘤杂志,2003;2:913.

　　3 Pollock BE，Lunsford LD，Kondziolka D，et al.P32intracavitary irradiation of cystic craniopharyngiomas：current technique and longterm results〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995;33:4379.

　　4 李得志,张玉琪,王忠诚,等.下丘脑区手术水钠紊乱的研究进展〔J〕.中华神经外科杂志,2003;19:1568.