微创引流术后并发颅内积气原因分析及对策

　　作者：王月萍 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院急诊科,湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 微创引流术;颅内积气

　　颅内积气简称气颅，是指由于各种原因导致气体从外界进入颅内，并积存在脑实质、脑室、脑池及硬脑膜下的间隙内。根据有无占位效应可将颅内积气分为一般性气颅和张力性气颅。少量颅内积气可逐渐被吸收而自行消失，而大量颅内积气则可引起颅内压增高、脑实质受压、脑脊液循环障碍等，患者会出现神经功能缺失或意识改变，严重者会形成脑疝甚至导致患者死亡。

　　引起颅内积气的原因多样，外伤、感染、脑室穿刺、连续硬膜外麻醉都可引起颅内积气，其中颅内血肿微创引流术是其诱发原因之一。经统计报道，微创引流术后并发颅内积气的患者高达35%以上。我科自2003年以来，对68例高血压脑出血患者采用万福特公司生产的YL1型颅内血肿微创粉碎针行颅内血肿微创引流术，术后并发颅内积气15例(发生率22.05%)，在对其原因仔细分析并予以适当的方法处理后，取得了较为满意的的临床效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者15例，均为脑出血首次发病，其中男 9例，女6例;年龄45～75岁，平均54岁。对其病情进行评估适合行微创引流术，术后经头部CT确诊为颅内积气，其中8例聚集在原发血肿腔内，4例聚集在脑室内，3例分散在以上两个部位。积气按多田公式(V=π/6×长×宽×高)计算，体积最多70 mL，最少5 mL，平均16 mL，其中积气体积量5～20 mL的10例，20 mL以上的5例，其中1例并发张力性气颅，气体体积为70 mL。

　　1.2 手术方法

　　所有患者术前都根据病情给予抗炎、止血、脱水、营养脑细胞及对症处理。根据CT影像结果及测量头皮相关标志物后，确定穿刺点、穿刺方向及靶点，避开重要的血管和功能区，用电钻沿穿刺方向钻穿骨板，将YL1型颅内血肿微创粉碎针置入原发血肿中央或脑室内[1]。再用生理盐水通过引流管进行等量置换，待引流液清亮后再注入血肿液化剂(尿激酶2～4万U)溶解血肿。术后根据引流情况及时复查CT结果，调整穿刺深度、冲洗频率及拔针时间。

　　1.3 颅内积气诊断标准

　　⑴术后数小时至数天内患者出现头痛、恶心、呕吐、烦躁、意识障碍等症状或原有神经症状加重;⑵排除颅内继发性出血、积液、感染和正常的手术反应;⑶CT显示血肿腔、脑室、脑池、脑沟及颅内各层面蛛网膜下腔等处有散在不规则状低密度影，呈现内点状、带状或片状过度透光区，并随体位的改变而变动，部分可见气液平面，CT值负1 000 HU。张力性气颅患者积气量大，一般大于4个层面，气体量超过65 mL，患者颞极、额极由于气体张力的作用，压迫脑组织向后移位，在CT图像上形似山嵴状，而呈“山峰征”或“富士山征”。部分脑组织由于受压严重可出现中线结构移位，脑室变小或消失。

　　1.4 临床处理

　　⑴认真检查并密封各个引流部件，排除漏气死角;⑵严格按照操作规程操作，适当控制其引流速度，保证出入量平衡;⑶调整患者体位，使患者引流时处于平卧位，引流后处于半卧位;⑷改变患者头位，原位旋转粉碎针及调整穿刺深度，使穿刺针孔位于气液平面之上，注入生理盐水置换颅内气体;⑸操作中适时改变引流袋高度，助颅内积气排除。

　　2 结果

　　经上述处理后，该组患者头痛、恶心、呕吐、烦躁、意识障碍等症状均较前明显减轻，10 d后复查CT，12例积气全部吸收，3例尚余少量积气，经过两周密切观察，后全部吸收。

　　3 讨论

　　总结该组高血压脑出血患者的颅内积气产生的原因，气体进入颅腔的动力是颅内外的压力差，颅内负压是导致颅内积气的根本原因。而引起颅内负压的常见原因有：⑴高血压脑出血患者多为中老年患者，部分病人发病前多数存在一定程度的脑萎缩。手术前后应用大量的脱水剂，使脑组织体积进一步缩小。一些超早期(病后6～7 h内)血肿周围脑组织尚未发生水肿，术中短时间内将大部分血肿抽出，导致术前的病理平衡被打破。而受压及移位的脑室和脑组织不能及时复位，使脑组织塌陷，易导致颅内负压[2];⑵冲洗时出入量不均衡，入量<出量，造成颅内低压;⑶当病人咳嗽、躁动、屏气、擤鼻或打喷嚏用力时，都可造成颅内压波动，易导致气体进入颅腔;⑷引流袋位置的变换：床边引流袋由较高位放置于低位时，由于虹吸的作用原理，导致颅内压较前降低;⑸体位影响：颅内压是受体位影响的，病人被搬动或有坐、卧等体位改变，都可造成颅内负压，空气很容易被吸进颅内。

　　气体进入颅内有以下几种的途径：⑴置入血肿微创粉碎针后头皮切口缝合不严密，或穿刺引流过程中为了达到满意的效果，需原位旋转粉碎针以调整针尖侧孔的方向，或调整穿刺深度，这些操作导致粉碎针反复与颅骨摩擦，使二者结合不紧密，气体自粉碎针与颅骨间的空隙进入颅内;⑵引流管与三通器、注射器与引流管连接不紧密、塑料螺帽未旋紧、或螺帽内垫与螺帽不吻合都可导致气体从缝隙进入颅内;⑶术中冲洗时，把引流管及注射器内的气体注入颅内，术毕又未能将空气排出;⑷更换外引流袋时，引流袋内残存气体可逆行进入颅内。

　　针对以上原因，我们应注意：⑴行血肿穿刺及冲洗前，应认真检查组合中的各个部件，正确安装各组装件，确保紧密，牢固，特别要注意装接密封盖、胶垫、冲洗引流管等环节，保证穿刺引流系统有良好的密闭性;⑵首次穿刺抽吸控制在总血肿量的2/3以内，如合并有大量脑脊液引出时，应注意适当控制其引流速度，并保证出入量平衡[3-4];⑶引流时要尽量减少针体对穿刺通路周围颅骨的磨损，尽量不影响穿刺通路的密闭性;⑷冲洗时应使注射器高于头位，直立注射器，先轻轻抽吸或辅以手指弹拨引流管，让引流管中存留的空气因其密度低而全部进入注射器顶部，然后再予冲洗。若引流管液平面低于穿刺平面10 cm时，说明颅内压过低，有气体进入的危险，应先注入生理盐水调整颅压使液面位于穿刺平面15～20 cm以上。冲洗前如不能确定颅内压力情况，可适当注入生理盐水保持高压状态。穿刺成功后置引流袋于穿刺平面以上15～20 cm，改变头位同时应随之改变引流袋高度;⑸加强病人术后管理，特别对有意识障碍或烦躁的患者更应加强管理，引流装置要妥善包扎，固定，防止意外脱落或被患者拽掉。更换引流袋时宜夹闭引流管后再进行更换，拔管时必须先夹闭引流管，且应避免在颅内负压时拔管。

　　气体进入颅内后，由于重力的作用，脑组织及脑脊液位于低位，而气体由于质量轻，常聚集于血肿腔的高位，不易引出(病人仰卧时气体位于额面方向，半卧位时气体位于额顶方向，坐位时气体位于顶部方向，头右偏时气体位于左颞面方向，头左偏时气体位于右颞面方向)。少量颅内积气可不急于处理;较多气体进入者，在每天1～4次反复冲洗血肿的同时可调整患者体位，使其穿刺点成为最高位点，并原位旋转粉碎针以调整针尖侧孔的方向，或调整穿刺深度，使粉碎针侧孔位于气液平面之上的高位气体中，并注入0.9%生理盐水置换引流，这样气体可较容易排除。

　　【参考文献】

　　[1]张文川，孙晓川.慢性硬膜下血肿术中引流管安置的临床研究[J].中华创伤杂志，2006，22(1)：24-26.

　　[2]黄艺洪，王延平，由 行，等.YL1型针应用于血肿微创清除术并发颅内积气的防治研究[J].中华神经医学杂志，2006，11(5)：1 173-1 174.

　　[3]唐海川，郝亚洲.防止微创引流术中颅内积气应注意的几个环节[J].中华临床医学研究杂志，2005，11(7)：958-959.

　　[4]王宝侠，许一平.双腔管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿120例[J].中国临床神经外科杂志,2008，13(3)：184-185