枕骨大孔区腹侧巨大肿瘤手术1例

　　作者：宋志斌 高建伟 李旭光 王龙

　　【关键词】 枕骨大孔区腹侧肿瘤;左远外侧枕下入路;手术治疗

　　收治1例枕骨大孔区腹侧巨大肿瘤，结合文献报告如下。

　　1 临床资料

　　患者女性，55岁，因双上肢麻木、乏力10年余，加重3月，右下肢受累来诊。入院体检：四肢活动尚可，肌力、肌张力正常，右手掌指间肌轻度萎缩，行走时身体向右侧偏斜。余神经系统检查未见明显异常。头部核磁共振检查：延髓前至颈1水平脊髓前类圆型肿物，大小约2.5cm×2.0cm×2.0cm,境界清晰，脊髓受压向后移位。肌电图报告：双侧正中神经、尺神经、桡神经感觉传导速度减慢;右侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢;远端潜伏期延长;左侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢;潜伏期正常。入院后3d全麻下手术，取左枕下远外侧入路倒钩形状后正中切口，术中见肿瘤位于延髓腹侧，肿瘤呈红色，质韧，血供丰富，显微镜下分块全切肿瘤，其肿瘤基部位于枕大孔前上缘，延髓逐渐搏动膨起，色泽正常。探查见双侧椎动脉及其主要分支以及后组颅神经均无损伤。术后患者恢复顺利，无并发症出现，症状明显缓解，术后3W核磁共振检查未见肿瘤残余，神经系统检查未见明显异常。病理检查：脑膜瘤(合体细胞型)。

　　2 讨论

　　自从1874年 Hallopeau首先报告枕骨大孔区脑膜瘤以来 ,该区肿瘤逐渐受到关注。经过多年努力,该区肿瘤的手术治疗方法取得了长足进展。但时至今日，枕骨大孔区肿瘤 ,尤其脑干腹侧肿瘤的手术 ,仍然是一个棘手问题。枕骨大孔区肿瘤有三种情况:①后颅窝肿瘤向下生长;②脊髓肿瘤向上生长;③起源于枕骨大孔。平均病程2.5年，临床表现以颅高压症状及枕项部疼痛为最常见,其他症状有上肢麻木、肌力减退、位置觉低下、步态不稳、眩晕、尿失禁、吞咽障碍等表现。枕骨大孔区肿瘤位于延颈交界区,由于此区为延髓呼吸中枢及高位颈髓所在处，手术风险极大，早期明确诊断并及时手术切除是治疗的关键，手术入路的选择根据肿瘤的具体位置确定，据文献记载共有4种手术入路：经口、经斜坡入路、经颈、经斜坡入路、枕下中线入路、枕下远外侧入路。本病例采用枕下远外侧入路 ,切口从枕外粗隆开始下至环椎平面 ,充分显露枕骨鳞部、环椎后弓，尽量保留环枕关节(髁)，术中充分暴露及术者完善的解剖基础、熟练的操作技能是决定手术成败的关键。本病的预后取决于肿瘤的切除情况，如未能全切除肿瘤，肿瘤复发者约5%死于术后3年，文献报道手术死亡率约5%左右。术前存在的神经功能缺损，术后恢复较困难。本例肿瘤位于延髓腹侧，采用枕下远外侧入路，显微镜下肿瘤全切，术后无并发症出现，术前症状明显缓解，取得了良好的治疗效果。

　　作者单位 附属和平医院神经外科(046000)