重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析

　　作者：陈 犇，易 勇，曾义军，曾令春 作者单位：611830四川 都江堰，都江堰市人民医院神经外科

　　【摘要】 回顾39例重型颅脑损伤手术中发生的急性脑膨出患者临床资料，分析原因及救治方案，认为术前、术中预估急性脑膨出可能，分析发生原因，实行钻孔探查或术后CT复查，同时大骨瓣减压，清除诱发因素是防止脑膨出的有力措施。

　　【关键词】 颅脑损伤;脑膨出;手术

　　急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中遇到的难以处理的问题，其预后差，致残率及死亡率高。本文分析了我院1995年10月～2009年9月期间收治的39例临床资料并探讨其原因和救治经验。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组39例中，男性28例，女性11例;年龄18～64岁，平均39.4岁。致伤原因：道路交通伤32例，坠落伤5例，摔伤2例。受伤至入院时间为1～3小时，入院时患者均为昏迷状态，其中6例为浅昏迷，手术前意识障碍迅速加深。双侧瞳孔散大28例，单侧11例，6例浅昏迷患者尚存较弱光反射。格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～8分13例，3～5分26例。

　　2 颅脑CT表现 所有患者均存在广泛脑挫裂伤，环池，侧裂池受压或消失，脑室受压变小或消失。单侧巨大硬膜外血肿4例，硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤18例，脑内血肿伴广泛性脑挫裂伤12例，广泛脑挫裂伤中线移位5例，伴颅骨线性骨折7例。

　　3 手术方法 作好双侧开颅可能的相应手术体位及皮瓣设计，快速输注甘露醇或速尿降低颅压，首先在术区中央钻孔切开硬膜吸出血肿降低颅压，然后再行常规开颅步骤清除血肿、挫伤、失活脑组织。术中钻孔探查发现对侧血肿形成5例， 并行血肿清除，去骨瓣减压。快速关颅行头部CT检查，9例发现血肿， 行血肿清除、去骨瓣减压。弥慢性脑肿胀15例给予脱水、控制性低血压、过度换气、去骨瓣减压。广泛性脑挫裂伤5例行失活脑组织清除，去骨瓣减压。5例行脑叶切除，减压关颅。均采用标准大骨瓣减压，颧弓上耳屏前1cm，向后上达中线向前至发际。脑膨出在术中的表现为：脑组织突出骨窗外1cm以上，质地变硬，血运差，无脑搏动或明显减弱。去骨瓣减压共39例，钻孔探查对侧血肿5例及复查CT发现血肿9例经减压后脑组织突出骨窗外1cm，脑搏动明显减弱或无脑搏动，脑组织质地硬。15例弥漫性脑肿胀经减压处理后脑组织突出骨窗外2cm，无脑搏动，脑组织质地硬。广泛脑组织挫伤5例及脑叶切除5例经减压处理后脑组织在骨窗以内，搏动好，质地软。术后甘露醇、速尿脱水，气管切开，机械辅助人工呼吸，亚低温治疗，抗感染及预防上消化道出血药物的应用等。

　　4 结果 以GOS为标准，本组患者恢复良好2例(5%)，中残3例(8%)，重残8例(20%)，死亡26例(67%);8例术后无自主呼吸，6天后死亡;2例放弃治疗，其余死于多器官功能衰竭。

　　讨 论

　　重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出是手术中难以处理的问题，对预后有较大影响，容易形成恶性循环 ，为了关颅需要切除大片脑组织，必然导致预后极差，死亡率高达50%～70%[1]。引起术中急性脑膨出的原因较多，文献报道主要原因有迟发性颅内血肿、弥慢性脑肿胀[2]。Becker等[3]提出，迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应减轻或消失有关。重型颅脑损伤时小血管及桥静脉的损伤，骨折以及板障的破坏极易造成硬膜动脉出血，但因血肿、脑水肿引起的颅压升高压迫作用未形成或仅形成小血肿。当去除骨瓣、血肿清除、硬膜剪开时或使用强力脱水剂，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破裂的血管迅速出血形成血肿，导致术中脑膨出。本组5例术中发现迟发性血肿，术后CT发现4例迟发性血肿。从本组资料发现以下情况易导致急性脑膨出：合并同侧或对侧脑挫裂伤，对侧骨折线>3mm，并与脑膜中动脉走行相交叉，中线移位>5mm[4]，对侧硬膜下已有小血肿形成。术中发现急性脑膨出要考虑以上原因，切忌强行关颅，应消除原因，缓解颅压获得更好疗效。

　　通过病例分析，我们认为判断患者是否发生急性术中脑膨出至关重要，手术前根据患者伤情、头部CT预估可能发生的迟发血肿部位，做好术中探查其他部位血肿准备。术后立即复查CT，判明原因，解除发生脑膨出因素。手术中梯度减压开颅，标准大骨瓣减压是防治术中急性脑膨出的有效措施。

　　【参考文献】

　　[1]方兴根，李真保，江晓春，等.重度颅脑损伤术中急性脑膨出35例[J]. 安徽医学，2008，29(5)：532-534.

　　[2]徐伦山,徐民辉,陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：6-8.

　　[3]Becker DP,Gade GF,Young HF.Intracranial hematoma.In: Youmans JR eds.Neurological Surgery[M].Philadephia Saunders,1990:2079-2080.

　　[4]Saito T,Kushi H,Makino K,et al.The risk factors for the occurrence of acute brain swelling in acute subdural hematoma[J].Acta Neurochir Suppl,2003,86:351-354.