颅脑损伤术中急性脑膨出64例分析

　　作者：赵有发，张远明 作者单位：211300江苏 南京，高淳县人民医院神经外科

　　【摘要】 对颅脑损伤术中出现急性脑膨出的64例患者进行回顾性分析。术后发现34例存在远隔部位血肿，远隔部位血肿是急性脑膨出形成的主要原因，应急诊行CT复查或直接行对冲部位探查。

　　【关键词】 颅脑损伤;脑膨出;血肿

　　重型颅脑损伤术中发现急性脑膨出的原因有多种，往往考虑为弥散性脑肿胀所致。如能在术后即时复查CT，发现远隔部位存在血肿并及时进行清除，常能挽救病人生命。

　　临床资料

　　1 一般资料 选取2003年1月～2009年12月我院收治64例术后急性脑膨出，其中男性45例，女性19例;年龄19～65岁，平均(35±1.6)岁。致伤原因：道路交通伤54例，高处坠落伤3例，钝性伤2例，酒醉跌倒5例。伤后就诊时间15分钟～2小时。临床表现：全组均有神志障碍，术前GCS 3～8分，其中3～5分者43例。有中间清醒者6例，单侧瞳孔散大者32例，双侧瞳孔散大者22例，瞳孔无改变者10例。64例初次查CT均无对侧明显的脑挫裂伤或薄层血肿。

　　全组术后急查CT见远隔部位血肿34例，其中表现为对侧急性硬膜下血肿14例，对侧脑挫裂伤伴脑内血肿形成6例，对侧硬膜外血肿10例，双侧额叶硬膜外血肿2例，同侧及双侧幕下硬膜外血肿各2例，其中3例为多发性血肿，同时伴有蛛网膜下腔出血20例，脑室出血4例;均有脑基底池消失或受压变形。脑中线移位1～2.0cm，平均1.5cm，血肿量40～150ml。30例无远隔部位血肿，表现为弥散性脑肿胀。

　　2 救治方法 本组出现远隔部位血肿的34例中31例开颅行远隔部位血肿清除，3例因高龄或其它原因家属放弃手术而非手术治疗或自动出院。在血肿清除术中发现急性脑肿胀8例而第3次复查CT，见原手术侧脑内血肿3例，其他部位血肿2例。30例无远隔部位血肿行非手术治疗。

　　3 结果 本组远隔部位血肿的34例中，死亡15例，占44.1%;自动出院2例，植物生存4例，重残4例，中残3例，良好6例。无远隔部位血肿的弥散性脑肿胀30例中，死亡24例，占80%，自动出院2例，重残1例，中残1例，良好2例。

　　讨 论

　　脑外伤开颅术中的急性脑膨出，常被认为是急性弥散性脑肿胀。由于外伤后CT显示颅内原发性血肿明确，一旦术中出现脑肿胀，而手术部位血肿清除，很少考虑远隔部位的出血，重型颅脑损伤术中急性脑肿胀的死亡率高达70%～80%[1]，本组为80%。远隔部位迟发血肿只要处理及时，预后相对良好，本组死亡率44%。重型颅脑损伤术中出现远隔部位血肿，属于迟发性血肿的一种，其可发生于硬膜外、硬膜下、脑实质内、单侧或双侧，也可以在幕下，本组以对侧硬膜下多见(14/34)，这与文献报道不完全一致[2]。远隔部位迟发血肿形成的原因，有学者认为[3]，去大骨瓣减压后出现迟发性血肿可能与压力填塞效应的减轻或消除及颅脑直接损伤有关。根据本组病例，我们认为重症颅脑损伤术后出现远隔部位血肿有以下易发因素：(1)去大骨瓣减压后，颅内压下降过快，颅内内容物迅速移位，远隔部位脑组织压力降低，颅骨内板与硬膜分离或桥静脉撕裂，形成硬膜外或硬膜下血肿;(2)对侧有颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟或跨越静脉窦，去骨瓣后颅内压降低，骨折的板障，撕裂的静脉窦及其他血管出血再次形成血肿;(3)原有脑挫伤或小血肿，去骨瓣减压后，血栓从挫伤脑组织的血管内驱出，或颅内内容物移位，血管堵塞解除而再次出血形成血肿;(4)受伤后到第一次查CT时间短，术前已合并非手术区脑挫裂伤或已形成脑内微小血肿或对侧薄层膜外或硬膜下血肿。

　　重型颅脑损伤术后出现远隔部位血肿的预后取决于是否早期诊断、早期手术及血肿量多少和原有损伤的严重程度。我们体会：(1)去大骨瓣减压后脑肿胀逐渐明显时，要考虑到迟发性血肿的发生，如对侧有明显脑挫裂伤或薄层血肿时应立即进行对侧手术探查，如无对侧脑挫裂伤或薄层血肿时术毕急查CT以采取相应措施。(2)原术前瞳孔缩小侧，术中或术后扩大，在术前无对侧损伤表现时须立即复查头颅CT;本组34例均出现双侧瞳孔扩大或原瞳孔缩小侧扩大，CT复查见有远隔部位血肿34例，占术中脑膨出病例的53%。(3)术前存在颅骨骨折、脑挫伤或蛛网膜下腔出血患者，术中要警惕有脑肿胀及远隔部位血肿的发生。(4)由于低血压和低氧血症造成的继发性脑损害对预后有影响[4]，所以手术中要防止低血压和低氧血症的发生，一旦出现易发生脑肿胀。(5)出现急性脑膨出后要注意保护脑组织，分析患者颅脑损伤的机制，判断其可能产生血肿的部位。请麻醉师配合处理，控制颅内压，并冷静分析，临床上切忌强行关颅，最积极而行之有效的方法是术中切口保护下，带气管导管行急诊头颅CT检查，明确出血部位后即行开颅血肿清除术，如无血肿则进一步判断脑膨出的原因并作出相应的处理，情况允许下可以行内减压术。(6)对额、颞脑挫裂伤并血肿者或一侧急性硬膜下血肿者以选用标准外伤大骨瓣为佳，切口开始于颧弓上方耳屏前约1.0cm，于耳屏上向后上方延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿正中线达前额发际。而使用传统的马蹄型切口难以同时处理额底和颞底的损伤灶，表现出相当的局限性并减压不充分。(7)对远隔部位血肿进行手术清除出现急性脑膨出时还应考虑原手术侧出现迟发性血肿或其他部位的血肿，可考虑再次复查CT，如出现血肿应再次手术。(8)因术前已出现脑疝、颅内压高，即使去大骨瓣减压，术后脑肿胀或脑水肿仍会加重，所以术后仍要应用脱水剂及大量激素等，并进行颅压监测，积极治疗多发伤及其他合并症。

　　【参考文献】

　　[1]冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性膨出[J].临床医学，1995，15(1)：11-12.

　　[2]廖文满，石玉春，李秉权.外伤性迟发性颅内血肿[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1998，14(3)：188-190.

　　[3]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：4-5.

　　[4]只达石,崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002:44-46.