脑动静脉畸形破裂出血外科治疗策略

　　作者：高建伟 李 凯 郭 兵 程高鹏 作者单位：长治医学院和平医院神经外科(046000)

　　【摘要】 目的：探讨脑动静脉畸形破裂出血的急诊手术和临床特征。方法：回顾性分析总结经CT血管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影(DSA)及手术病理确诊的22例脑动静脉畸形破裂出血患者的手术抢救方案和治疗效果。开颅行血肿清除加畸形血管切除15例，血肿清除加部分血管电凝术6例，单纯脑室单侧或双侧引流术1例。结果：显微外科手术治疗21例，治疗后恢复工作14例，生活不能自理4例，死亡4例。结论：脑动静脉畸形破裂出血急性期外科手术的正确选择和恰当处理是疾病治疗成功的关键。争取在清除血肿时一并切除畸形血管是治疗的首选方法。

　　【关键词】 脑动静脉畸形;脑出血;手术;脑血管造影术

　　脑动静脉畸形(AVM)是常见的颅内占位病变，临床表现主要为反复发作的脑出血,病死率高。对于脑动静脉畸形合并脑内血肿病人，目前多考虑在早期行手术清除血肿加畸形血管切除治疗。我院2002年9月～2008年3月对22例合并急性脑出血的脑动静脉畸形行急诊手术治疗，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共22例，男15例，女7例，年龄9岁～46岁，平均年龄32岁。

　　1.2 临床表现

　　入院时清醒2例，嗜睡8例，昏迷12例，其中脑疝形成5例,偏瘫、偏身感觉障碍、失语等不同程度的神经功能障碍21例，1例无明显神经系统阳性体征。既往史：头痛史8例，癫痫发作史2例，高血压史4例。

　　1.3 影像学检查

　　22例患者入院时均行颅脑CT平扫检查，血肿位于额叶5例，顶叶4例，颞叶3例，基底节区3例，顶枕叶4例，侧裂区2例，小脑半球1例;血肿量30 mL以下14例，30 mL～60 mL之间6例，>60 mL 2例。

　　1.4 手术治疗

　　均采用气管插管全身麻醉，根据病变部位不同、采用不同的手术体位。全麻成功后头架固定头部，手术切口应包括全部病灶，浅部非功能区病变切口设计采用相对投影点外1 cm作皮瓣而获得较宽的视野;基底节区病变采用颞下马蹄形切口;小脑病变采用枕下正中切口。术中严格控制血压，维持平均动脉压在60 mmHg～80 mmHg，以利术中分离，减少出血。切开硬膜时要小心，勿伤及硬膜下的引流静脉，所有手术在切开硬脑膜后均在显微镜下操作。伴有血肿的先用吸引器吸除，动作宜轻巧，避免损伤及再出血。以后的操作在发现血肿后，从血肿腔的中心开始吸除血肿，当清除血肿壁的四周时，适当调整显微镜的放大倍数，仔细辨别局部解剖结构。一般情况下，在血肿边缘往往可以找到小的畸形血管团，找到小的畸形血管团后,首先辨清其供血动脉和引流静脉，按照先切断供血动脉最后切断回流静脉的原则切除畸形血管团[1]。切除畸形血管团后按解剖层次关闭切口。对位于功能区、脑深部或巨大AVM破裂出血并血肿形成者，清除血肿后，在安全的前提下应尽可能的夹闭供血动脉及尽可能多的切除AVM畸形血管团。如发现脑AVM累及主要血管或脑内重要结构,不强求切除,予以清除血肿、彻底止血后即可;待以后根据血管造影结果制定治疗方案。术后72 h平均动脉压应控制在正常水平，以维持局部脑血管的自身调节，防止畸形血管团切除后其周围脑实质的再灌注损伤。

　　2 结果

　　本组22例中15例行血肿清除加畸形血管团切除术。术后切除的畸形血管团行病理切片检查，均证实为脑动静脉畸形，余行血肿清除的7例，术中证实或术后MRA、脑血管造影检查证实脑动静脉畸形。除4例术后死亡，其余18例随访3个～12个月，按神经康复(activity of daily living, ADL )分级：ADLⅠ完全恢复日常生活12例，ADLⅡ部分恢复或可独立生活2例，ADLⅢ需他人帮助、扶拐可行3例，ADLⅣ卧床、但保持意识清醒1例。18例治疗后MRA或DSA检查，脑动静脉畸形血管团消失12例。

　　3 讨论

　　脑动静脉畸形是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，约占脑血管畸形的90%以上。脑AVM是出血性脑血管病的常见病因，以脑实质内出血为发病特点[2]。脑动静脉畸形绝大多数位于幕上，一般在20岁～40岁发病，是最易引起症状的血管畸形，多以颅内出血或癫痫发作为首发症状[3]。其中52%～77%的AVM患者以出血为首发症状，一旦出血，其病死率、致残率高[4]。本组22例脑动静脉畸形中有21例血肿位于幕上。

　　对于合并脑内血肿脑动静脉畸形患者，急诊手术无疑是最重要的治疗措施。急诊手术的目的在于尽早清除血肿、解除占位效应和颅高压，挽救病人的生命和神经功能;同时尽可能的切除畸形血管团，去除再出血的病理基础，达到治愈的目的。本组22例行血肿清除加畸形血管团显微切除，效果满意。脑动静脉畸形破裂出血是否急诊手术治疗，主要依据出血量、脑受压程度及重要神经功能障碍程度等，尽可能早期手术，在脑疝形成前清除血肿效果较好。一般认为，幕上血肿>30 mL、脑室脑池明显受压、中线结构明显移位、保守治疗无好转、症状进行性加重、意识障碍进行性加深者应急诊手术，尤其是脑疝已形成的患者应立即手术。本组死亡的4例中有3例术前脑疝形成,提示早期手术的重要性。

　　确诊或高度怀疑脑动静脉畸形的脑出血，开颅去骨瓣应达到充分显露，以便术中发现脑表面的引流静脉，显露血肿和畸形血管团，必要时行去骨瓣减压术。畸形血管一般位于血肿边缘与脑组织交界处，有时也埋于血肿内。血肿清除应从血肿中心开始，当大部分血肿清除后，为免引起畸形血管团再出血，应将血肿壁周边小血凝块连同畸形血管团一并切除[5]。为预防正常灌注压突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)的发生，术中应保持血压在正常值的80%，在去骨瓣减压时，我们主张行硬脑膜的减张缝合，以避免NPPB、过度脑膨出影响静脉回流而加重病情，同时术后保持血压低于正常值的10% 1周。

　　总之，脑血管畸形急性出血合并脑内血肿多起病急、病情重。对脑内血肿较大、进行性神经功能障碍的AVM患者，应积极急诊手术，力争清除血肿的同时显微切除畸形血管，可降低病死率、致残率，改善患者生存质量。

　　【参考文献】

　　[1] 段国升,朱诚主编.神经外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:376.

　　[2] Al Shahi R,Warlow C.A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults[J].Brain,2001,124(10):1　900～1　926.

　　[3] Zhao Jizong,Wang Shuo,Li Jingsheng,et al.Clinical characteristics and surgical result of patients with cerebral arteriovenous malformations[J].Surgical Neurology,2005,63(2):156～161.

　　[4] 王忠诚主编.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,1998:638.

　　[5] 颜 艾,陈菊祥,卢亦成,等.脑动静脉畸形破裂大出血急性期的手术治疗特点.第二军医大学学报,2005,26(6):699～700.