颅内单发小脓肿的手术治疗

　　作者：张东辉 　天津蓟县人民医院脑外科，天津 301900

　　摘 要

　　目的：观察30例颅内单发小脓肿的手术治疗的疗效。方法：均在直视下完成脓肿的全部切除，在出院后坚持服用抗癫痫药物1年以上。结果：随访时间为18~40个月，除1例因术后脑水肿使患者的神经功能状态恶化外，余29例患者的神经功能状态均保持了术前的状态或好转。23例患者获得了连续CT检查，结果脑脓肿病灶全部消失，其中19例病灶周围低密度影在6个月内消失。结论：颅内单发小脓肿的手术治疗疗效良好，术后继续使用抗生素和抗癫痫药物实属必要。

　　关键词 脑脓肿;外科手术;预后

　　中图分类号 R605

　　脑脓肿是中枢神经系统一种常见的感染性疾病，对于脓肿壁完全形成的脑脓肿病人，手术切除是首选的治疗方法。我们于2000年1月到2005年6月手术治疗30例颅内单发小脓肿，并获得较好的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男18例，女12例。年龄4.5～52岁，平均26.7岁。病程4周～1.8年。感染源及病灶部位：血源性脑脓肿14例(46.7%)，其中体表疥痈感染6例，肺感染3例，扁桃炎3例，齿龈感染2例;耳源性脑脓肿9例(300%)，其中急性中耳炎6例，慢性化脓性中耳乳突炎3例;外伤性脑脓肿4例(133%);隐源性脑脓肿3例(100%)。脑脓肿的部位是依据术前的影像学检查和手术中的定位而确定，其中额叶10例(33.3%)，顶叶7例(23.3%)，颞叶7例(23.3%)，枕叶2例(6.7%)，小脑4例(13.3%)。

　　1.2 临床表现

　　以癫痫为首发症状者21例(700%)，癫痫类型为：全身强直阵挛发作6例，单纯部分发作11例，混合型发作4例。全部病例经脑地形图检查证实。大脑异常放电灶位于额叶8例、顶叶7例、颞叶2例、枕叶1例、小脑2例、弥漫性病灶1例;以慢性头痛首发4例(13.3%);一侧肢体无力4例(13.3%);无明显神经功能定位表现1例(3.3%)。

　　1.3 影像学检查

　　本组30例在手术治疗前后均进行CT平扫及增强扫描，特征表现为：平扫多为幕上近皮质处不规则低密度灶或混杂密度影像，周围呈手指状低密度影像，一般范围局限、无明显占位表现。增强扫描脓肿表现为环状强化22例，结节状强化8例，脓肿壁较为清晰。与平扫相比较，脑脓肿强化后影像容积略小于平扫容积。脑脓肿容积估算公式为：轴位测量垂直方向的两个最大a、b，层厚c，V脓肿=(a×b×c)/2。本组病例脓肿最大直径均小于2cm，容积0.76～3.56ml,平均3.18ml。

　　1.4 手术治疗及术后处理

　　手术切除在基础麻醉加局麻下进行，儿童选择全身麻醉。根据扫描层面与眶耳线(OM线)之间角度、轴位片上病灶与中线距离以及在OM线以上的层面数初步确定病灶的体表投影。体表定位后进行骨瓣开颅，小心打开硬脑膜后大脑表面的脑脓就可以清晰地暴露出来。脑实质内脑脓肿可以根据皮层的颜色、质地和触摸皮层的手感来确定脓肿的位置。所有脑脓肿均在直视下全部切除。如术后生命体征平稳，血常规白细胞正常则常规应用抗生素2周，如体温及白细胞高于正常，则根据情况延长抗生素使用时间。无论患者是否合并癫痫均服用抗癫痫药物，均在出院后坚持服用抗癫痫药物1年以上。

　　1.5 结果

　　术后30例均进行病理检查，其中非特异性脓肿27例，霉菌性2例，结核性1例。19例脓肿液常规细菌培养，13例无细菌生长，2例金黄色葡萄球菌、2例变形杆菌、1例表皮葡萄球菌生长。出院后随访时间为18～40个月，平均为21.5个月。随访项目包括患者术后癫痫发作情况和影像学检查。随访30例中，除1例因术后脑水肿使患者的神经功能状态恶化外，其余29例患者的神经功能状态均保持了术前的状态或好转。在抗癫痫药物作用下，21例癫痫发作患者中，发作消失17例(810%)，发作控制良好3例(143%)，1例因术后脑水肿使癫痫发作控制不佳(48%)，后经脱水、激素等治疗后好转。23例患者获得了连续CT检查结果，脑脓肿病灶全部消失。其中19例患者病灶周围低密度影在6个月内消失，3例在12个月内恢复正常，1例患者术后脑水肿加剧，经脱水、激素等治疗后在18个月时消失。

　　2 讨论

　　2.1 脑脓肿的影像学特征

　　脑脓肿通常为化脓性细菌侵入脑组织引起化脓性炎症，并形成的局限的积脓性病变。随着病程的发展，其影像学特征与其相应的病理学改变存在着密切的联系[1，2]。MRI检查发现T1加权像上对包膜显示不清，但T2加权像上表现为一光滑的、薄壁的低信号的“暗带”，为脓肿包膜的特征性表现[2]。颅内脓肿的CT表现为平扫检查仅见幕上近皮质处不规则低密度灶或混杂密度影像，周围呈指状低密度影像，增强扫描脓肿表现为环状强化或结节状强化[2]，本文结果与之一致。结合患者的临床表现和CT强化的形态和大小，可以鉴别脓肿型脑囊虫与脑内脓肿，而MRI检查则可以使诊断更加精确[2，5]。

　　2.2 颅内小脓肿的诊断

　　一般认为，颅内直径小于2cm脓肿为小脓肿[4]。近年来容积较小的脑脓肿发病率有逐渐增多的趋势[5]。这些患者发病年龄轻，多以癫痫发作为主要表现，临床神经功能障碍表现差别大，多半和脑脓肿部位以及周围神经组织颅脑水肿累及的严重程度有关，综合患者的临床表现和实验室、影像学检查结果多数患者可以作出正确的诊断。此外，脑脓肿影像学检查的特征性表现还应与脑囊虫、脑肿瘤等疾病鉴别，环状高密度影及明显增强是脑脓肿重要的表现。小脓肿型脑囊虫则表现为小于或等于15mm的规则环形强化灶，周围脑水肿较轻且脑室形态正常。而脑肿瘤则环壁厚薄均匀、多伴壁结节、周围脑水肿严重[3，4]。

　　2.3 脑脓肿的治疗治疗手段主要包括：(1)抗生素保守治疗，从急性脑炎开始即应选用足量有效的抗生素，直到感染症状完全消失;(2)脱水疗法在伴有颅内压增高时可以缓解颅内压增高并可以预防脑疝的形成;(3)脑脓肿包膜形成后，对于深部的或功能区以及不能耐受手术的脑脓肿患者进行穿刺抽脓术;(4)脓肿包膜完好，病情稳定的患者或穿刺抽脓术未能治愈者可以行脓肿切除术;(5)脑脓肿破入脑室或破入蛛网膜下腔、外伤性脑脓肿有异物存留者，也需要积极手术清除[5-7]。但激素是否可以在脑脓肿治疗中应用还存有争议。研究表明，许多抗生素能很好地透过脓肿壁进入脓肿腔达到治疗效果，但疗效与脓肿的大小及病程的长短有直接的关系。

　　脑脓肿保守治疗的适应证包括：脓肿<2cm、多发性脑脓肿、脑炎期脑脓肿、脑脓肿位于重要的功能区以及临床表现平稳未出现恶化的患者[5]。此外，对于CT强化表现为结节性影像者，反映脓肿处于脑炎期，加强抗生素治疗有可能治愈，如果保守治疗2周无效再行手术治疗为好。本组治疗资料还表明，如果小脓肿位于非功能区、脓肿周围水肿为局限性、无占位效应，患者可以出现非定位性的一般症状。位于中线附近功能区的小脓肿在脓肿周围水肿早期即可产生临床症状，如癫痫发作和肢体无力等，高颅压的症状反倒不明显。因此笔者认为一旦确定脓肿壁已经形成，除非有禁忌证，均应选择手术治疗。此外，外伤性脑脓肿伴有异物存留、穿刺引流无效者及经其它治疗脑疝未缓解者也应选择手术治疗。小脓肿的手术治疗以精确定位为前提,手术过程中，在全部切除脓肿的同时应注意对周围正常脑组织的保护，以免造成医源性污染。如脓肿壁与邻近桥静脉粘连紧密不能分开者，则将脓壁残留并电灼，以免成为感染源。本组30例手术病人术后均行脓汁培养及药敏实验，显示需氧菌以链球菌为主，其它需氧菌有金黄色葡萄球菌、棒状杆菌等。厌氧菌以胨链球菌多见，半数以上病例为2种或以上病菌感染，而金黄色葡萄球菌感染多为单一细菌感染。所有病人全部选择广谱、容易渗透血脑屏障及敏感性抗生素静点2周。如体温及白细胞高于正常，则根据情况延长抗生素使用时间。无论患者是否合并癫痫均服用抗癫痫药物，均在出院后坚持服用抗癫痫药物1年以上。随访时间为18~40个月，除1例因术后脑水肿使患者的神经功能状态恶化外，余29例患者的神经功能状态均保持了术前的状态或好转。23例患者获得了连续CT检查，结果脑脓肿病灶全部消失，其中19例病灶周围低密度影在6个月内消失。可见术后继续使用抗生素和抗癫痫药物实属必要，脱水治疗要视脑水肿的严重程度而定。

　　参考文献

　　[1] Yang SY .Brain abscess:a review of 400 cases[J]. J Neurosurg,1994,55:794

　　[2] 杨树源，张建宁，赵春生，等实验性脑脓肿影像学改变的病理基础研究[J].中华神经外科杂志，1998，14(4)：367

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