表现为自发性颅内出血的动脉瘤破裂的诊断与处理

　　作者：苏雨行 李 刚 贾德泽 江玉泉 徐淑军 胡安明 作者单位：山东大学齐鲁医院神经外二科， 山东 济南 250012

　　【关键词】 颅内动脉瘤 动脉瘤 破裂 颅内出血

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男7例，女3例;年龄21～65岁，平均42岁。其中单发动脉瘤8例，多发2例。表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐9例，短暂昏迷2例，突发右侧肢体瘫痪1例，脑膜刺激征1例。

　　1.2 影像学检查 CT示单纯额叶出血4例，颞叶出血2例，额、颞叶出血4例;其中出血累及基底核区1例，破入脑室2例。DSA示大脑中动脉瘤 4例，前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤、后交通动脉合并大脑中动脉瘤、大脑中动脉合并前交通动脉瘤各1例。行CTA检查3例，证实大脑中动脉瘤1例，后交通动脉瘤1例。

　　2 结 果

　　开颅行动脉瘤夹闭术8例，经股动脉穿刺行血管内弹簧圈栓塞1例，经DSA明确诊断后再出血死亡1例。术后出现脑梗死1例，经对症治疗好转;肢体偏瘫1例。余病人恢复良好。

　　3 讨 论

　　3.1 诊断和鉴别诊断 颅内动脉瘤的发病率为2%～5%，一旦破裂出血，致残和致死率很高，及时诊断和治疗非常关键。早期通过CT检查及分析临床特点，可初步判定动脉瘤是否存在。颅内动脉瘤破裂大多表现为蛛网膜下腔出血 (SAH)，但部分病人可表现为自发性颅内出血。年轻、无高血压病史的病人，其颅内血肿位于额、颞叶及侧裂区，出血可破入侧脑室的额角或颞角，而非高血压性脑出血的好发部位，应该高度怀疑动脉瘤的可能。自发性颅内出血可能与既往动脉瘤破裂出血形成蛛网膜下腔黏连及瘤体的位置和指向有关;动脉瘤隐性出血会造成蛛网膜黏连，再出血也会破入脑室内形成自发性颅内血肿。如遇自发性颅内出血合并SAH时，动脉瘤的可能性极大。自发性颅内出血的动脉瘤需与动静脉畸形、肿瘤内出血相鉴别，但应注意动静脉畸形合并动脉瘤破裂出血的特殊情况。经初步判定后，条件允许时可行DSA进一步筛查。对动脉瘤破裂的危重病人，CTA可能是唯一能早期确诊的方法，可在CT平扫后立即进行，获得脑实质及脑血管的影像，无需搬动病人，快速准确且不易诱发再出血。CTA可清晰显示直径>3 mm的动脉瘤瘤体，明确载瘤动脉、瘤颈宽度及动脉瘤的方向，可360°任意旋转图像并局部放大瘤体。还可剪切和去除非病变区域的影像，选择靶区域进行三维重建，进一步减少血管、骨骼及邻近解剖结构的重叠，从而更好地显示动脉瘤的形态、大小及邻近结构，使术前评估更简便和准确，显著提高疗效和安全性。我们体会：动脉瘤的破裂出血不仅局限于SAH，需做好鉴别诊断。

　　3.2 治疗 目前动脉瘤瘤颈夹闭术和血管内栓塞术均是成熟可靠的治疗方法。动脉瘤破裂后在破裂口周围形成与真性动脉瘤相通的假性动脉瘤，此为早期再出血的主要原因。我们主张动脉瘤确诊后应尽早治疗，重点避免再出血。术前应仔细研究DSA，判断动脉瘤与相关血管及血肿的位置关系。术中暴露应从瘤颈方向接近动脉瘤，先显露远、近两侧载瘤动脉及动脉瘤颈，尽量吸除瘤颈周围的血块，不要勉强暴露动脉瘤体。动脉瘤颈及近心端的载瘤动脉显露清楚后，放置动脉瘤夹，然后再处理瘤体周围的血肿，避免术中动脉瘤再次破裂出血。如血肿较大、暴露困难，则先大部分吸除血肿，再显露载瘤动脉和动脉瘤颈。随着栓塞材料和技术的发展，血管内弹簧圈栓塞治疗已越来越多应用于颅内动脉瘤，致密栓塞动脉瘤腔是防止动脉瘤再次破裂和复发的关键。本组主要依据血肿大小、位置及对颅内压的影响选择治疗方法，其中1例大脑中动脉瘤曾有出血史，行血管内栓塞治疗，恢复良好。