成人第四脑室肿瘤显微手术治疗 （附50例分析）

　　作者：张忠 高之宪 于春江 作者单位：首都医科大学北京市神经外科研究所， 北京 100050

　　【摘要】 目的 提高成人第四脑室肿瘤的显微手术治疗效果。 方法 回顾性分析50例成人第四脑室肿瘤病人的临床资料，均行枕下后正中切口，显微手术切除肿瘤后打通导水管下口。 结果 肿瘤全切除35例，近全切除14例，大部分切除1例。术后发生颅内感染3例，缄默症2例，幕上远隔部位硬膜外血肿2例，皮下积液2例。术后因脑积水死亡2例。 结论 应用显微外科技术全切除成人第四脑室肿瘤，保护脑干功能，预防术后脑积水，有助于提高手术治疗效果。

　　【关键词】 脑肿瘤 第四脑室 神经外科手术

　　第四脑室肿瘤指原发自脑室室管膜、脉络丛的各种肿瘤、囊肿以及由邻近组织长入第四脑室的肿瘤，因其接近脑干或直接来源于脑室底，手术危险性较大。自1996年6月~2003年12月，我们收治50例成人 (>18岁) 第四脑室肿瘤病人，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男29例，女21例;年龄18~61岁，平均34岁。病程3 d~7年，平均14个月。主要症状为颅内压增高45例 (其中伴小脑性共济失调27例，伴行走不稳、吞咽困难、口角歪斜、肢体无力等脑干受压症状3例)，小脑性共济失调2例，颈部疼痛2例，突发意识丧失1例。

　　1.2 影像学检查 均行MRI检查，示第四脑室占位，不同程度梗阻性脑积水。肿瘤直径2.5~7.5 cm，其中 >4.0 cm 35例。

　　1.3 手术方法 均在全麻下采用枕下后正中切口，行枕部正中骨窗 (21例) 或骨瓣开颅 (29例)，大小约3 cm × 4 cm~5 cm × 6 cm，咬开枕骨大孔后在显微镜下操作。处理好枕窦和环窦，“Y”形切开硬脑膜以暴露小脑延髓池，显微镜下清楚确认蚓部无血管区后，沿中线切开小脑下蚓部或经小脑延髓裂显露肿瘤，放置脑自动牵开器。首先分离肿瘤与小脑蚓部及小脑脚的界面，找到供瘤血管后，紧贴肿瘤表面电凝阻断供瘤血管。选择肿瘤与第四脑室底、正中孔、小脑半球之间最易分离的界面进行分离，瘤内分块切除肿瘤，待充分内减压后再锐性分离肿瘤与脑干的黏连。如肿瘤与第四脑室底、延髓被侧或延髓闩部黏连紧密而无法分离时，可在黏连处留一薄层肿瘤包膜，不应强求分离，以免影响脑干功能。高倍镜下采用微小功率电凝残留的肿瘤包膜。术中注意正中孔、导水管下口、双侧侧孔、第四脑室底是否有肿瘤残留，切除肿瘤后要确认导水管下口是否通畅。第四脑室底部创面用止血纱布敷贴止血，生理盐水反复冲洗，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位。

　　2 结　　 果

　　本组均打通导水管下口。术后病理示室管膜瘤25例 (全切除17例，近全切除8例)，表皮样囊肿9例 (全切除7例，近全切除2例)，髓母细胞瘤6例 (全切除4例，近全切除2例)，脉络丛乳头瘤5例 (均全切除)，星形胶质细胞瘤4例 (全切除2例，近全切除2例)，间变少枝-星形细胞瘤1例 (大部切除)。

　　术后发生颅内感染3例，无菌性脑炎1例，缄默症2例，幕上远隔部位硬膜外血肿2例，皮下积液2例。因中脑导水管不畅致急性脑积水死亡2例。

　　对46例病人随访3～86个月，存活42例。死亡4例，其中1例为第1次术后并发左颞顶硬膜外血肿，急诊术后10 d死亡;1例为室管膜瘤，术后6年原位复发，伴鞍上扩散;1例为星形胶质细胞瘤，术后2年10个月复发;1例死因不明。

　　3 讨 论

　　第四脑室肿瘤根据起源分为两型[1]：Ⅰ型起源于第四脑室顶和侧壁，Ⅱ型起源于第四脑室底部。Ⅰ型易于全切，但来源于第四脑室底和侵入脑干者，手术全切非常困难。本组术中明确肿瘤基底位于第四脑室底者25例，其中室管膜瘤15例，表皮样囊肿4例，髓母细胞瘤3例，脉络丛乳头状瘤2例，星形细胞瘤1例;仅11例全切，余因肿瘤与第四脑室底、延髓被侧或延髓闩部黏连紧密，无法分离及全切。第四脑室肿瘤高质量手术切除的标准包括两个方面：①解除导水管下口梗阻，使脑脊液流通。②最大限度切除肿瘤的同时最小程度影响脑干的解剖和生理功能。

　　我们在手术中依据肿瘤性质决定具体手术方式：星形细胞瘤、髓母细胞瘤等质地软脆，术中可吸除;室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤质地硬韧，多呈结节状生长，多与脑室黏连，不易吸除，需仔细锐性分离后切除。血供丰富的肿瘤应先阻断肿瘤血供，多暴露界面，并电凝肿瘤表面使其缩小，减少出血。

　　成人第四脑室肿瘤中最常见的是室管膜瘤 (本组25例)，基底常位于第四脑室底部、下角及闩部周围，多与脑干面黏连，肿瘤基底部与正常脑干组织有时难以辨认，手术容易进入脑干，要全切除肿瘤而又不伤及脑干，较为困难。我们对肿瘤侵入脑干的处理原则是在黏连处留一薄层肿瘤包膜，以免影响脑干功能。对残留的肿瘤包膜在高倍镜下用微小功率电凝，同时冲水降温，以免热效应损伤脑干[2]。对脑干表面的出血，一般不用电凝止血，而采用棉片加削薄的明胶海绵轻压，待出血停止后，取下明胶海绵和棉片，铺上止血纱布，效果更好。

　　术后保持脑脊液循环通畅对病人至关重要，如处理不当可导致死亡。本组手术死亡2例，均因术后急性脑积水所致。我们认为，预防术后脑积水的关键在于：①术中要尽量全切除肿瘤，如果不能全切，也要争取打通导管下口、侧孔、正中孔。②术中操作要轻柔，用棉片加薄层海绵尽量保护小脑蚓部及第四脑室出口附近的正常结构。术中应注意正中孔、侧孔、导水管出口等部位有无残余肿瘤，是否有血块、明胶海绵等堵塞。本组1例病人术后1周出现脑积水，急诊手术发现止血海绵及纱布堵塞导水管出口，第四脑室少量血凝块，虽经手术减压，但因脑积水继发脑干损伤而死亡，教训深刻。③术中打通导水管出口后，应采用棉片加薄层海绵保护导水管下口，并彻底冲洗术腔，避免血液倒流进入导水管造成脑积水。④关颅时骨瓣复位，严密缝合硬脑膜且不放置硬膜下引流管可防止硬膜外渗血进入术区、脑室，以减少脑积水的发生，并能保证术后颅内压的稳定[3]。我们自1998年以来对颅后窝肿瘤手术一般采用硬膜缝合骨瓣复位，有效防治了术后皮下积液及发热的发生。

　　【参考文献】

　　[1] Grabb PA, Albright AL, Sclabassi RJ, et al. Continuous intraoperative electromyographic monitoring of cranial nerves during resection of ventricular tumors in children [J]. J Neurosurg,1997; 86(1): 1-4.

　　[2] Rhoton AL Jr. Cerebellum and fourth ventricle [J]. J Neurosurgery, 2000; 47(3 Suppl): 7-27.

　　[3] 张玉琪, 王忠诚, 马振宇, 等. 儿童后颅窝肿瘤手术入路及骨瓣复位 [J].中华神经外科杂志, 1998; 14(5): 266-268.