颅咽管瘤术后并发症的预防和治疗 （附32例分析）

作者：袁红平    作者单位：云南省肿瘤医院神经外科， 云南 昆明 650000 　　【关键词】  颅咽管瘤 手术后并发症

　　2003年4月~2007年10月，我科手术治疗颅咽管瘤32例，现报告如下。

　　1    对象与方法　       　　男18例，女14例；年龄6.5~57岁，平均27.3岁， 均行头颅CT及MRI检查，显示肿瘤直径2~7 cm。手术方法：采用翼点入路30例，终板入路1例，经额叶-侧脑室与胼胝体入路1例。常规神经外科术后护理，并行锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压，每小时监测尿量、尿比重、尿钠，记24 h出入液体量、每4 h测体温，每12 h测电解质。

　　2    结果        　　肿瘤全切22例，部分肿瘤及包膜残留10例。术后出现多饮、多尿12例；水电解质紊乱14例，其中高钠、高氯2例，低钠、低氯12例；无癫疒闲、中枢性高热、上消化道出血等发生。尿崩症及电解质紊乱均在20 d内恢复，无死亡病例。随访1个月~2年，无尿崩发生。

　　3    讨论

　　3.1    手术入路的选择    根据术前头颅CT、MRI确定肿瘤位置、生长方向及与周围结构的关系，选择合适的手术入路，调整术中体位及术中头偏、后仰角度。

　　3.2    手术技巧 ①高倍显微镜下仔细保护Willis环上支配下丘脑、视神经的重要穿支血管，切断已确认的肿瘤供血血管，电凝血管时必须尽量靠近肿瘤壁，对无把握的血管暂予保留。②使用滴水双极电凝，调节电凝强度，减小热传导造成的损伤，又可防止镊尖黏连造成的牵拉损伤。③对于囊性和囊实性肿瘤先行囊液穿刺、抽吸，待肿瘤囊壁塌陷后再处理肿瘤包膜；对于实性肿瘤先行包膜内分块切除，充分减压后再处理包膜。在处理第三脑室底及下丘脑与肿瘤分界时，利用包膜与正常脑组织之间的胶质层进行锐性分离，对于瘤壁与下丘脑黏连过紧或广泛，未见明显胶质增生带者，不强行分离，残留薄片肿瘤，术后辅助放疗。④术中使用生理盐水30 ml + 罂粟碱30 mg脑棉湿敷瘤腔及外侧裂静脉5 min，本组病人术后无脑缺血表现。⑤术中注意保护垂体柄，即使不能全面保留垂体柄，也尽可能保留垂体柄的完整。尽管颅咽管瘤的首次手术应尽可能做到根治性切除。我们仍强调效价比，手术原则是在不引起严重并发症或神经功能损伤的前提下，以最小的手术损伤尽可能切除肿瘤，不以病残或死亡为代价。

　　3.3    术后处理 ①尿崩症：为术后常见并发症。本组强调术后监测，若连续2 h平均尿量＞200 ml/h，比重＜1.005，在排除大量饮水及使用利尿剂等因素后可确诊。在排除低钠血症及抗利尿激素异常分泌综合征后，使用垂体后叶素5U皮下注射，4 h后重复给药，然后根据尿量调整垂体后叶素用量。本组12例经上述处理，尿崩症在20 d内均完全消失。②电解质紊乱：高钠、高氯血症：常为血液浓缩表现。本组2例，停止输入含钠溶液，分次补充5%葡萄糖进行稀释治疗，术后5 d，均纠正。低钠、低氯血症：原因大多为脑性盐耗综合征 （CSW） 和抗利尿激素异常分泌综合征 （SIADH）。CSW是由于肾脏排氯、排钠过多所致，其特点为：尿钠高、中心静脉压低 （＜60 mmH2O）、血浆渗透压高，部分病人伴多尿。以补充血容量、改善微循环治疗为主，同时给予促肾上皮质激素 （ACTH） 或醋酸脱氧皮质酮 （DOCA）。SIADH是由于心房利钠素和抗利尿激素分泌过多及术后医源性抗利尿激素使用不当，使体内钠、水潴留形成水中毒、血液稀释所致。其特点为：尿钠低、中心静脉压高 （＞100 mmH2O）、血浆渗透压低，部分病人伴少尿或尿量正常。治疗上采用限制入水量、适当补充钠盐，当血钠接近正常时停止补充，适当使用速尿。尿崩症、CSW、SIADH在颅咽管瘤术后病人中，仅靠临床表现很难鉴别，而治疗原则差别很大，可同时出现在一个病人身上，电解质的变化极其迅速，12 h内血钠浓度可相差30~40 mmol/L；对此，我们的经验是：加强术后监测，特别是中心静脉压，每小时尿量、尿比重、尿钠，记24 h出入液体量、每12 h测电解质等均十分重要。