大脑额叶损伤致共济失调法医学鉴定1例

作者：王道隆，曹代丽，胡国杰    作者单位：平顶山市公安局新华分局，河南平顶山 467000

【关键词】  脑挫裂伤；共济失调；法医学鉴定

　　1  案例报告

　　张某，男，28 岁，因纠纷与他人发生争执，被多人用木棍、扁担等打击头部受伤，当即昏迷。由于居住在偏远地区，经济条件较差，2 d后才被送到医院治疗。CT 检查示：右额骨骨折，右额叶脑挫裂伤。住院治疗期间，一直诉行走时眩晕，不能快步行走，未发现明显的神经系统症状和阳性体征。法医学鉴定时，检查发现伤者行走时双目只能平视，不能双脚并拢站立，移步困难，行走时步幅较小，呈碎步步态；左手有动作性震颤，右手指鼻试验阳性，无眼球震颤和肌张力下降。综合分析认为，符合大脑右额叶挫裂伤所致共济失调的临床表现。

　　2  讨论

　　正常情况下，身体的平衡和协调随意运动是通过2 个反馈回路实现的：①由大脑皮质运动区→脑桥→小脑红核→丘脑外侧核→再返回脑皮层运动区的回路；②随意运动发生后，肌肉、肌腱、关节囊本体感受器的兴奋经脊髓小脑束到小脑，再经小脑→红核→豆脑→大脑皮质运动区的环路。小脑接受从两方面传入信号进行整合后，经反馈环路发回大脑皮质，借此保证躯体的协调、准确和稳定。由于协调肌肉随意运动是小脑的主要功能，脑损伤后共济失调在小脑损伤中较多见，偶有大脑额叶挫裂伤后出现共济失调。本例可能是因为大脑额叶损伤后，累及大脑皮质运动区和小脑的纤维（主要是脑桥—小脑束）联系，使大脑皮质运动区发出的运动兴奋指令，不能在小脑进行正常的整合，出现对侧肢体共济失调[1]。对本例的损伤程度鉴定曾存在两种意见：①对照《人体重伤鉴定标准》（以下简称《标准》）第42条的规定，伤者颅脑损伤后当时出现昏迷，但没有出现单瘫、偏瘫、失明、失语等常见的神经系统体征，构不成重伤，应定轻伤；②根据《标准》第43条的规定，颅脑损伤经脑CT扫描显示脑挫伤，并伴有神经系统症状和体征，其损伤程度应评定为重伤。 

　　由于人体损伤的复杂多样性，《标准》难以涵盖所有损伤，在评定损伤程度时，既要根据标准，又不能机械照搬[2]。事实上，大脑额叶损伤致共济失调严重影响肢体功能，且愈后较差也是神经系统症状和体征的一种，同样也是严重影响人体健康的重大伤害，应评定为重伤。但需具备下列鉴定依据：①明确的头部外伤史；②有脑挫裂伤的临床表现（昏迷）；③影像学检查（CT、MRI）阳性发现；④伤后出现共济失调的表现；⑤排除其他脑部病变。

【参考文献】　　[1] 金桂芳，洪冰，黄鉴政.急性小脑共济失调临床分析[J].浙江临床医学，2004，6(1)：53.

　　[2] 张建军，贾如，王立颖，等.178例小儿共济失调的病因分析[J].黑龙江医学，2005，29(7)：516.