睡眠呼吸暂停低通气综合征3例

作者：张庆泉   

作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉-头颈外科，山东 烟台 264000

【摘要】  探讨手术治疗脑垂体瘤舌体肥大所致重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效。方法 对3例因为脑垂体瘤舌体肥大所致重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，在全身麻醉气管切开下行悬雍垂腭咽成型术(UPPP)，联合颈外进路舌根舌体中线部分切除术。结果 手术后2例患者顺利痊愈，1例手术后发生颈部间隙感染，经过引流换药，抗生素治疗，于术后第11天伤口愈合。3例患者经过1～3年的随访观察，患者自我感觉良好，白天无嗜睡现象，精力充沛；6个月、1年的睡眠监测显示，有效率达到100%。结论 对因为脑垂体瘤舌体肥大所致重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，根据实际病情，在术前或术后行悬雍垂腭咽成型术联合颈外进路舌根舌体舌骨手术，解决患者的腭咽和舌咽平面的阻塞问题。

【关键词】  脑垂体瘤 舌体肥大 睡眠呼吸暂停 阻塞性 悬雍垂腭咽成型术 外科手术

 ZHANG Qingquan,     SONG Xicheng,    WANG Yan

    (Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Yuhuangding Hospital,

    Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China)

    Abstract: Objective  To explore the surgical effects of severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) induced by hypophyseoma with hypertrophic  corpus linguae.  Method  3 cases were treated with uvulopalatopharyngolasty (UPPP) in combination with partial radix linguae and corpus linguae median line resection via the extroneck approach. Results  2 cases were healed and 1 case suffered from infection in the neck interspace which was healed after draining, dressing change and antibiotics administration on  day 11. Followed up from six months to three years,  3 cases felt well, had no somnolence in daytime, and the somnus monitoring on the 6th and 12th showed that the response rate was 100%.  Conclusions  Uvulopalatopharyngolasty (UPPP) in combination with radix linguae, corpus linguae and lingual bone operation via the extrocervical approach is effective for solving obstructions in the palatopharygeum and glossopharyngeum planes for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) induced by hypophyseoma with hypertrophic corpus linguae.

    Key words:    Hypophyseoma;  Hypertrophic Corpus Linguae;  Sleep apnea, obstructive;  Uvulopalatopharyngolasty;   Surgical procedures, operative    脑垂体腺瘤中的生长素腺瘤和促肾上腺皮质素腺瘤可以发展成肢端肥大、肥胖、鼻尖增大、舌体肥胖等症，因此可以发生睡眠呼吸打鼾、憋气、呼吸暂停等症状，以往对此类症状没有很好的治疗方法，自从多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）以来，我们对此种改变也进行了研究，2003年4月至2007年4月，我们收治因脑垂体瘤继发咽腔组织肥厚、舌体肥大导致重症OSAHS患者3例，均在全身麻醉气管切开下行悬雍垂腭咽成型术(uvulopala topharyngolasty，UPPP) 联合颈外进路舌根、舌体、舌骨手术，疗效良好，报道如下。

1  临床资料

    1.1  患者1  男，70岁。2003年4月6日因脑垂体瘤在经我院神经外科于气管插管全身麻醉下，经鼻进路脑垂体瘤切除术。术后5天中，2次拔除气管插管后发生呼吸困难2次，重新插管后我科行气管切开术。气管切开术后第12天，患者仍不能拔除气管套管，堵管试验不能进行，常规咽腔检查见舌体充满口腔、舌体肥大3度，压舌板强行压舌仅可见软腭，遂行电子喉镜检查见鼻腔正常、鼻咽部略窄、咽腔组织松弛肥厚、扁桃体2度肥大、舌根肥厚，Muller试验不能进行。除脑垂体瘤所致的全身改变外，其他情况良好。

    在患者家属要求手术治疗的前提下，经我院相关科室会诊讨论，遂于2003年4月24日对此患者在气管切开全身麻醉下行UPPP联合颈外进路舌根、舌体部分切除手术，术后常规观察治疗。术后第10天，常规试验堵管48 h，经口鼻呼吸通畅，乃拔除气管套管，第15天痊愈出院。术后随访3年，患者精神状态良好，白天无嗜睡等症状。6个月以及1年睡眠监测显示，睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index， AHI）分别为27.1/h和36.6/h。

    1.2  患者2  女，54岁。2004年8月10日因气管插管全身麻醉下经鼻行脑垂体瘤手术，术后勉强拔管，睡眠时仍打鼾严重，时常憋醒。9月22日，患者经神经外科介绍来我科治疗，常规检查见肥胖体形、鼻腔无异常，咽部检查见软腭、悬雍垂、咽弓组织松弛肥厚、扁桃体1度、咽腔狭小、舌根舌体3度肥大，Muller试验见阻塞平面主要在腭咽和舌咽水平， AHI为78.2/h。

    2004年9月27日，在气管切开全身麻醉下行UPPP手术联合颈外进路舌根、舌体、部分切除手术，术后常规观察治疗，术后第8天，常规试验堵管48?h后，经口鼻呼吸通畅，乃拔除气管套管，第13天痊愈出院。6个月及1年睡眠监测显示，AHI分别为26.4/h和32.2/h。

    1.3  患者3  男，65岁。因患脑垂体瘤准备经神经外科医生行手术治疗，查体时发现患者鼾声很重，时常憋气，乃请我科会诊。检查见鼻腔无异常，咽腔慢性充血，软腭、悬膺垂、咽弓组织松弛肥厚，扁桃体2度，咽腔狭小，舌根、舌体3度肥大，Muller试验见阻塞平面主要在腭咽水平和舌咽水平，睡眠呼吸检测AHI为82.2/h。 经过两科相关人员讨论，决定先行耳鼻咽喉科手术，后行脑垂体瘤手术。

    2006年2月22日在气管切开全身麻醉下行UPPP手术联合颈外进路舌根、舌体、部分切除加舌骨悬吊手术，术后常规观察治疗，术后第4天发生颈部间隙感染，经过引流换药、抗生素治疗，术后第9天伤近愈合，常规试验堵管48?h后，经口鼻呼吸通畅，乃拔除气管套管，第15天痊愈出院，3个月后于2006年5月29日行经鼻进路脑垂体瘤切除手术。UPPP手术联合颈外进路舌根、舌体、部分切除加舌骨悬吊手术后6个月以及1年睡眠监测显示，AHI分别为29.6/h和37.2/h。

    2  讨  论 

    ＯＳＡＨＳ的发病因素复杂，上气道任何部位的塌陷和阻塞都可以发生轻重不均的OSAHS［1］，继发于其他疾病的OSAHS的治疗方式不同。一般情况下，应先治疗原发疾病，但是脑垂体瘤所引起的舌体、舌根的肥大，咽腔组织的松弛肥厚则在脑垂体瘤手术后仍不能恢复原状。手术为有效的治疗方式，综合考虑多平面手术部位，统筹处理，并且辅助以减肥、避免过度劳累、体位、正压通气治疗等。这类继发的OSAHS患者除了部分有扁桃体肥大、悬雍垂肥厚、软腭肥厚等外，还同时存在面骨的发育异常病变，而面骨的手术治疗较为痛苦，花费大，患者不容易接受，所以治疗舌根舌体因素造成舌咽平面阻塞很必要［2］。手术如单纯采用ＵＰＰＰ疗效不佳，我们报告的这3例患者，通过临床常规检查、电子纤维喉镜等检查进行缜密筛选，会诊讨论决定手术方案，除ＵＰＰＰ外同时行舌根、舌体、舌骨手术，取得了明显治疗效果［34］。

  继发ＯＳＡＨＳ的患者应高度重视手术前后的综合治疗。对合并有较严重的全身并发症，如高血压、心脏病、心律失常、全身一般情况较差、耐受手术能力较差者我们不主张手术治疗，可以先进行保守治疗。对于重症患者心肺功能差、血氧饱和度低于６０％的患者，可先行正压通气治疗，也可以先行气管切开术，使患者逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术。因为先行治疗后迅速纠正血氧饱和度，减轻或治疗白昼嗜睡症状，尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜。经过一段时间戴管，患者全身情况好转，特别是脑心功能状态得到改善，消除中枢和心脏的长期低氧代谢而能够耐受手术，此时再行手术治疗较为安全［5］。

    对于脑垂体瘤并OSAHS患者，先行哪一类手术应该慎重。如果是垂体微腺瘤，则可以先行OSAHS的手术，药物控制垂体瘤的发展。如果垂体瘤较大，应先行垂体瘤手术后根据情况再行OSAHS方面的手术。因此类手术至少行两个平面的手术，有时可能是三平面手术，创伤很大，患者全身情况虽然进行纠正，但总体耐受力差，所以手术开始前先进行气管切开手术，然后全身麻醉进行手术。

    对于继发OSAHS的患者，一定进行气管切开手术，进行良好的术后ICU监护，同时注意全身情况的变化，及时处理可能出现的问题，避免出现严重并发症［6］。