鼻内窥镜下诊治鼻出血117例

    作者：韩燕芝    作者单位：301700 天津 天津市武清区人民医院耳鼻喉科

    【关键词】  鼻出血； 鼻内窥镜； 微波；

     填塞鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一。传统的鼻腔填塞止血方法有时难以奏效,且盲目而反复填塞对鼻腔粘膜损伤大,使粘膜糜烂造成新的出血，不仅给患者带来较大的痛苦,而且止血的效果差。处理鼻出血的关键在于明确出血部位,这样既可有效止血,又可减少患者的痛苦。而鼻内镜下诊治鼻出血则具有视野清晰、创伤小、止血迅速的特点。现将我科2004年11月～2008年3月对117例鼻出血病例的诊治情况，总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  117例患者中，男66例，女51例；年龄18～76岁，平均45岁。出血部位：鼻中隔前部28例，中部(棘突或嵴状突)14例，后部17例；下鼻道15例；下甲前端6例；下甲后部9例；中鼻道6例；嗅裂区13例；具体出血点不明确9例。所有病例否认外伤及血液病病史。

    1.2  定位方法  患者取半坐位，吸净鼻腔内血凝块，立即置入浸有1%地卡因和1‰肾上腺素溶液的棉片，并用手捏住两侧鼻翼向中隔压迫止血，表面麻醉鼻腔3次，5 min/次，共15 min(对高血压患者肾上腺素可用1%麻黄素代替)。依次取出棉片同时插入0°鼻内窥镜，边吸引边详细查找鼻腔出血点，按血流方向寻找责任出血点。并按由前向后，由下而上顺序查找，避免遗漏。内镜下若出血停止，可查找鼻粘膜呈乳头样、粟粒样等不同形态的粘膜增生或凸起，以吸引头轻触之，若出血，可确定出血部位。本组病例出血部位由多到少依次为鼻中隔前部、后部、下鼻道、鼻中隔中部、嗅裂区、下甲后部、下甲前端、中鼻道，且多为动脉性出血。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  微波凝固术  表面麻醉满意找到出血点，且无活动性出血时，将微波功率调至30～40 W，探头贴于该部位进行凝固，1～2 s/次，至组织发白不出血为止,血止后断电取出探头。对点状动脉搏动性出血，经鼻内窥镜下微波点状凝固出血创面周围组织，封闭阻断血流，再于出血部位凝固。对搏动出血较剧者，将棉球压至出血部位，边暴露边凝固，直至彻底止血。治疗结束后，凝固创面涂以红霉素眼膏，一般鼻腔无需填塞。以复方薄荷脑滴鼻液点鼻，2～3次/d，连用7 d。但对于凝固术后少许渗血的，为防止粘膜损伤较深，可填塞涂有红霉素眼膏的明胶海绵局部压迫止血。

    1.3.2  局部填塞  因鼻腔出血所在局部空间位置有限，多为缝隙如中隔偏曲后部的出血、中或下鼻道、嗅裂等处的出血，器械伸入精确操作困难，且难以定位。本组病例在全身条件允许的情况下，有些用剥离子将中甲推向外侧暴露嗅裂，或将下甲向内移位暴露下鼻道并使用30°或70°鼻内窥镜仔细寻找出血点。若出血处于活动期，可选择局部定位填塞。如嗅裂筛顶部动脉出血点适宜用可吸收性止血材料微创填塞法治疗［1］。填塞材料酌情选用明胶海绵、PVF医用海绵或碘仿纱条。

    经上述治疗后，依患者具体情况，可全身应用止血药(对糖尿病、高血压及高脂血症患者应慎用，以防出现脑卒中的危险)及抗生素，合并高血压等内科病者同时给予相应治疗。

    2  结果

    117例患者中，经单纯微波凝固治疗65例(占55.6%)，微波凝固加局部明胶海绵填塞11例(占9.4%)，明胶加局部PVF医用海绵止血32例(占27.3%)，碘仿纱条局部填塞9例(占7.7%)。一次治疗无复发出血106例(占90.6%)，11例(占9.4%)经2～3次再次寻找出血点后止血。所有病例未出现鼻中隔穿孔或鼻粘膜粘连等并发症。

    3  讨论

    鼻出血传统采用凡士林纱条前鼻孔或前后鼻孔同时填塞，虽然止血效果确切、经济实用，但其在填塞、抽除时，粗糙的纱条对鼻粘膜损伤大，刺激鼻粘膜引起疼痛，从而出现鼻腔局部疼痛或头痛、头昏及睡眠障碍，且凡士林纱条一般填塞48～72 h，过久则腐臭难闻，易继发感染［2］。而鼻内窥镜下诊治鼻出血可明确鼻出血部位，具有定位准确、操作简便、损伤小、止血可靠等优点，患者痛苦小，易于接受。与此同时，医生应安抚患者及家属紧张的情绪，使其配合治疗。

    在鼻内窥镜精确定位下，采用微波凝固术治疗鼻出血，具有视野清晰、出血部位明确、一次性止血治愈率高等优点。术后有些鼻腔不用填塞，以红霉素眼膏局部涂布。虽有的需微型局部填塞，但患者痛苦小。微波凝固术不适宜治疗活动性动脉出血点，这与微波不能有效加热凝固快速流动的血液有关［1］。微波治疗鼻中隔出血时，凝固止血要适度，以免引起中隔穿孔；治疗面积大的鼻粘膜需定期换药，以防引起粘连。本组病例未发生此并发症。我们对于因鼻腔结构原因不能直接看到出血点，仅能大致判断出血部位的9例患者，采用细短碘仿纱条局部压迫止血，待3～6 d后分次取出，并给予抗生素预防感染。因此，填塞法与鼻内窥镜下微波凝固治疗法不能完全分离，常同时应用，以提高止血效果。

    总之，只要接诊医生耐心细致，提高对常见出血部位、特征性出血粘膜的认识，掌握鼻内窥镜的使用及止血技巧，大多数鼻出血经微波凝固、局部定位填塞等治疗，必要时结合镇静、降压、止血等综合治疗后均可达止血目的。

【参考文献】1 罗克强，杨大章，王娜亚，等.鼻内镜下动脉性鼻出血的综合治疗.中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(5)：295297.

2 李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的选择.临床耳鼻咽喉杂志，2004，18(8)：508510.