鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14 例临床分析

作者：金士剑 陈小友 应正标    作者单位：317500 浙江省温岭市第一人民医院耳鼻喉科

【关键词】  慢性泪囊炎

　　慢性泪囊炎为眼科常见病，治疗原则是解除阻塞、消除感染、重新建立鼻内引流通道。过去主要采用经鼻外内眦部行泪囊鼻腔吻合，近年来，经鼻腔的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术已较广泛应用。本科2004年1月至2007年1月，应用鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎14例，效果满意。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组14例(15 眼)，其中男2例，女12例，年龄18～60岁(平均42岁)，病史4个月～15年。泪道冲洗均有脓性分泌物，1 例合并有鼻中隔偏曲。均未并发鼻息肉、鼻窦炎、重症鼻炎等。

　　1.2  方法

　　术前常规泪道冲洗，1次/d，待冲洗无脓液后手术。术前行X线泪囊碘油造影。选用美国0°鼻内镜和配套手术器械，国产电钻，高频电刀。 采用表面麻醉加局部浸润麻醉，患者取平卧位，头前倾30°，用1％ 地卡因加肾上腺素纱条表麻收缩鼻腔2 次，2％ 利多卡因5ml 加1：1 000 肾上腺素0.1ml 行鼻丘、中鼻道前端局部浸润麻醉。鼻中隔偏曲而影响手术操作者，先行鼻中隔手术处理。在中鼻甲附着点以下钩突前用电刀作向后的“U”形黏膜切口(约12mm×10mm)，分离黏膜瓣推向中鼻道备用。泪囊定位后，骨凿或电钻凿开泪囊骨性内壁，形成约8mm×l0mm 大小骨孔，暴露泪囊，用钩突镰状刀先纵行切开泪囊壁，再紧贴骨孔上下端作泪囊壁横切口，使泪囊开口足够大。泪囊壁切开后形成前后两瓣，前瓣覆盖在骨孔前缘上，后瓣覆盖骨孔后缘并与修整过的中鼻道备用黏膜瓣对合，或予1～2 个银夹固定。用抗生素液冲洗泪道，可不置管。鼻腔予明胶海绵填塞，术后1d取出。术后2d予8 万U庆大霉素注射液加5mg 地塞米松注射液冲洗泪道，1次/d，1周后改为1～2周1次，持续2～3个月。 全身应用抗生素、口服地塞米松1周，患眼点抗生素眼液。鼻内镜检查泪囊吻合口1个月1次。

　　1.3  疗效判定［１］

　　术后6个月复查，判定疗效。 治愈：鼻内镜下检查见鼻内泪囊造孔形成>１mm，上皮化，荧光素点后3.5min有绿色液体自造瘘口流出，溢泪流脓等症状完全消失，冲洗泪道通畅；好转：鼻内泪囊造孔形成≤lmm,已上皮化荧光素点眼5min后仍无液体流出, 但压迫泪囊时有绿色液体流出,溢泪减轻,泪道冲洗欠通畅；无效：造孔闭锁，症状无缓解，泪道冲洗欠通畅。

　　2  结果

    术后随访6～10个月，全部病例均无并发症出现。治愈13 眼，流泪症状消失；泪道冲洗通畅好转2眼，但仍有轻微溢泪。有效率100%。经鼻内镜检查，鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、裂隙状，直径2～6mm，冲洗泪道可见水流。

　　3  讨论

    与传统经面部的泪囊手术相比较，鼻内镜下的泪囊手术并不是真正意义上的吻合手术，所以又被称为造孔术或开放术［２］。与传统经面部手术相比较，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术具有以下优点：(1)术野直观清楚；(2)损伤小，患者痛苦少，术后反应轻；(3)术后鼻腔无需填塞；(4)面部无皮肤切口，避免术后瘢痕形成，术后多无需置管；(5)手术便捷，入路短；(6)可同时处理鼻腔病变，去除病因；(7)行泪囊吻合术后造漏口闭锁，再次鼻外进路手术难度较大，而在鼻内镜下易行再次手术；(8)不会损伤眼肌及内眦韧带，不影响上述组织的导泪功能，不会引起泪溢现象。

    鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术应注意的几个问题。(1)准确定位。术前了解泪囊大小和位置，为鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果提供有益的帮助，术中泪囊准确定位可以避免损伤周围结构，缩短手术时间。泪囊在鼻腔外侧壁投影基于中鼻甲附着点水平以下钩突前方的解剖区域，且位置固定，鼻丘垂直向下10～12mm，向前5mm 范围为上颌骨额突，该处骨质很薄，是鼻腔造孔的最佳部位，据此作鼻腔黏膜瓣切口同期处理鼻内局部病变，可提高手术治愈率。传统手术失败的原因多是鼻内原因造成，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造瘘口等［３］。本组1例同期行鼻中隔矫正术，通过处理鼻内局部病变，扩大了手术视野，增加了造瘘口与周边组织的距离。（2）骨孔的大小及光滑度。骨孔与泪囊大小相当或略大即可， 切开泪囊后形成的瓣膜能较好地贴合在骨孔边缘上，有利于吻合口形成。骨孔过小，瓣膜容易阻塞通道，引起闭塞，骨孔过大，泪囊瓣膜缺乏支撑，容易回缩，一般直径7～8 mm 为宜。(3)采用高频电刀。本组病例均采用高频电刀，平均出血量5ml左右，为手术顺利进行创造了有利条件；泪囊壁采用普通钩突镰刀直接切开，形成的瓣膜边缘光滑，不卷缩，操作简单，基本不出血。（4）术后鼻内镜下吻合口的处理。手术只是治疗手段的一部分，术后的术腔清理是提高手术成功率的重要部分， 特别是术后1～3周内，吻合口肉芽形成或吻合口周围组织瘢痕收缩粘连往往造成手术失败。引起吻合口肉芽形成的主要原因是术中出血较多，使吻合腔残留积血凝固，日后引起肉芽增生，同时术中骨窗偏小造成吻合口狭窄，而术后组织瘢痕收缩粘连也易出现吻合口闭合，因此，术后1～3周内定期复查极为重要，应用鼻内镜及时清除以上不利因素。（5）术后随访时间。作者认为，泪囊吻合口完全上皮化、直径＞5mm、光滑无肉芽且持续2个月以上无缩窄倾向，就可以视为临床治愈，停止随访。

【参考文献】  　 1 管志伟,尹志军,张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志,1997，11:389.

　　2 许庚, 李源. 经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术. 国外医学·耳鼻咽喉科学分册, 1995，19(3):80～82.

　　3 韩德民，周兵，编. 鼻内窥镜外科学. 北京：人民卫生出版社，2000.151～155.