鼻内镜下腺样体切除术与传统腺样体刮除术的疗效比较

作者：赵学林,乔 宇,杨先文,常新民作者单位：056201 河北邯郸，邯郸市峰峰集团第二医院耳鼻喉科  【摘要】  目的 探讨鼻内镜用于经口腺样体切除术的可行性和优点。方法 将资料完整的120例腺样体肥大患者分为鼻内镜下腺样体切除术78例（切除术组），常规腺样体刮除术42例（刮除术组），随访6～12个月并进行回顾性分析。结果 切除术组平均手术时间5.25（1.25～15.75）min，刮除术组平均手术时间8.5（1.5～35.0）min，两组差异有显著性（P<0.01）；切除术组术后腺样体切割干净，无残体残留，鼻咽部结构显示良好，患者症状消失或明显减轻。结论 鼻内镜下腺样体切除术具有切除快、出血少等优点。 【关键词】  腺样体切除术；内镜术；腺样体肥大     腺样体是儿童时期重要的免疫器官，位于鼻咽顶与后壁的交界处。腺样体肥大是儿童常见病，是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎和儿童鼾症的主要病因，长期不治还可导致颌面发育障碍，影响儿童的生长发育及听力损害，因此，一经确诊应尽早施行腺样体切除术。我科自2004年2月～2005年10月对腺样体肥大的儿童分别应用鼻内镜经口行腺样体切除术治疗腺样体肥大78例（切除术组），传统腺样体刮除术42例（刮除术组），均随访6～12个月并取得较好疗效，现报告如下。    1  资料与方法    1.1  一般资料  120例患儿，男72例，女48例，年龄4～12岁，平均7岁。主要症状有睡眠时张口呼吸108例，睡眠时打鼾102例，反复发作分泌性中耳炎70例，鼻塞流脓涕42例。所有病例均经咽部触诊，鼻内镜检查和（或）影像学检查（鼻咽侧位X线片或鼻咽CT）证实为腺样体肥大，伴耳部不适的行电测听、声阻抗检查，听力学检查提示并发传导性耳聋（分泌性中耳炎）单侧20例，双侧50例。    1.2  手术设备  为德国Storz公司产鼻内镜，直径4mm,视野70°及配套的手术成像系统，美国美敦力施美德公司生产的动力切割系统及45°反向切割刀头。    1.3  手术方法  切除术组：患儿取仰卧位，气管内插管静脉复合麻醉。肩下垫枕，头后仰并固定头部，消毒铺巾，置入戴维斯开口器暴露咽部，自鼻腔导入细硅胶管拉起软腭(适度),应用70°鼻内镜经口腔自电视监视器下明视腺样体，将弯头的电动吸引切割器自下缘开始切割，逐渐移至侧缘，再向中央切割并吸除腺样体，直至清晰显露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端为止。切除后棉球压迫创面止血，确保创面无出血后结束手术，计算手术时间及出血量。刮除术组行传统的腺样体切除术，气管插管静脉复合麻醉，将腺样体切割刀或腺样体刮匙置于病人鼻咽腔，使其末端紧贴鼻咽顶壁，保持刮匙在中线位置，轻压刮匙，刮除腺样体，压迫鼻咽部止血，手术结束后计算手术时间及出血量。两种术式的计时均以手术器械开始切除到撤离器械止。    2  结果    术中腺样体切除时间、术中出血量、围手术期并发症、复发情况等评估手术疗效见表1。切除术组痊愈，刮除术组复发5例，出血4例。两组均无呕吐、发热、颈部僵硬、腭咽闭合不全、鼻咽部粘连和损伤等症状。表1  两组患儿手术情况    3  讨论    腺样体为咽淋巴环内环组成部分，增生活跃，极易造成腺样体肥大，腺样体肥大使后鼻孔堵塞，加剧鼻和鼻窦的炎症，而分泌物下流刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽并容易患气管炎，还可堵塞咽鼓管咽口诱发渗出性中耳炎，长期的慢性缺氧会对儿童的正常发育产生重大的影响。    由于腺样体位置隐蔽，近250年传统的腺样体切除术主要应用腺样体切除刀或腺样体刮匙，在无法直视情况下盲目进行，往往凭术者触诊，造成残留或复发，且有可能造成咽后壁及侧壁的损伤出血。若损伤咽鼓管圆枕，则术后可致咽鼓管咽口瘢痕闭锁，导致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎经久不愈。近年来随着电动微型切割器的内镜鼻窦外科的广泛应用，为腺样体切除提供了理想的手术器械［1，2］。Yannagisawa等［3］首先报道使用电动微型切割器取得了较好的疗效。我科自2004年2月应用鼻内镜经口行腺样体切除术78例，也取得理想疗效。经口径路在鼻内镜电视显示下使用电动切割器行腺样体切除术有如下体会：（1）以细导尿管向上提起软腭以充分暴露鼻咽腔完全显露腺样体，在电视监视器下进行手术；（2）必须使用70°鼻内镜，有利于充分暴露视野及45°刀头面朝下的弯头切割器便于切割，二者同时经口置入；（3）切割时先从下缘开始，逐渐向侧缘扩展，以利于清楚地暴露边缘和确定咽鼓管圆枕标志，在处理咽鼓管周围的腺样体组织时，切割器向下向内，避免损伤两侧咽鼓管圆枕及咽口，需彻底清除咽鼓管周围的腺样体组织，然后逐渐向中央扩展，始终保持切割刀刃朝向腺样体，这样可以减少对正常组织的损伤；（4）应避免在咽鼓管咽口周围5mm范围内电凝止血，以免术后瘢痕收缩造成咽鼓管功能障碍。