喉部恶性淋巴瘤误诊喉结核1例

作者：胡锡栋 周水洪 凌玲 汪审清 徐盈盈作者单位：313200 浙江省德清县人民医院耳鼻喉科　310003 浙江大学医学院附属第一医院【关键词】  淋巴瘤　　原发性喉恶性淋巴瘤少见，仅占喉恶性肿瘤的0.37%［1］，其临床表现缺乏特异性，常与慢性炎症等疾病相混淆，误诊率甚高。作者报道喉部原发性恶性淋巴瘤误诊为喉结核1例。　　1  病例报告 　患者  男性，42岁。因声嘶伴发热，咳嗽1月余于2005年2月入院。1个月前患者出现声嘶，伴有咳嗽、咳痰，呈阵发性，有发热，体温在38.0℃以上，稍有咽痛，无咯血，无气急。在当地医院就诊，检查发现左侧声带有新生物，给予活检，病理检查报告为慢性炎症伴坏死组织。于2004年4月在当地确诊为Ⅲ型肺结核，抗结核治疗6个月后停药，1个月前胸片示有肺活动性结核病灶，诊断为喉结核，再次抗结核治疗至今，患者喉部症状未见好转，检查左侧声带新生物未见缩小，于2005年2月1日转入浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科住院。体格检查：间接喉镜显示左侧声带苍白色肉芽状新生物，边界不清，右声带固定。入院诊断为：(1)喉结核，(2)喉恶性肿瘤可能。入院后患者持续发热，体温37.0℃～39.3℃之间波动，呈弛张热。实验室检查血常规、大小便常规、肝肾功能正常，乙肝三系、梅毒抗体、艾滋病抗体检查多次阴性，红细胞沉降率增快。痰涂片找结核杆菌及痰培养均为阴性。胸片示右上肺结核。颈部B超未及肿大淋巴结，腹部及后腹膜B超检查未及肿大淋巴结。喉部CT示：左侧声带后端稍增厚，表面不规则，小结节突起，喉腔轻度狭窄，增强扫描强化不明显（图1）。当地病理切片请浙医一院病理科会诊后，考虑喉部粘膜淋巴组织异常增生伴坏死，高度可疑恶性淋巴瘤。再次活检并免疫组织化学检查显示：肿瘤细胞大小较一致，胞质透亮，呈弥散排列，淋巴结构消失，免疫组织化学CD45RO（+），诊断为喉部非霍奇金淋巴瘤（T细胞型）（图2）。行CHOP方案（环磷酰胺750mg/m2、阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2静脉滴注，第1天，强的松100mg口服，第1～5天。每3周为1个周期，连用6～8个周期）化疗1次，患者因经济原因放弃治疗，回当地医院对症治疗，1个月后失访。 　　图1  喉部CT：A 平扫：左侧声带后端稍增厚，表面不规则，小结节突起，喉腔轻度狭窄，B 增强扫描：强化不明显；（略） 　　图2  A 肿瘤细胞大小较一致，胞质透亮，呈弥散排列，淋巴结构消失（HE×100），B 免疫组织化学CD45RO（+）（ABC×100）（略）　　2  讨论　　淋巴瘤系起源于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。原发于喉的恶性淋巴瘤极为罕见的结外型淋巴瘤［２］，大多为NHL。一般认为，NHL的发病与机体的免疫功能状态密切相关［３］。本例患者合并有肺结核，长期抗结核治疗可能导致机体免疫功能下降。    　　　喉恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特征性,检查所见肿物形态不一，与常见的一些疾病不易鉴别。喉结核与喉恶性淋巴瘤早期临床表现较相似，早期鉴别比较困难。目前喉结核的特点发生了变化，作者发现痰培养找结核杆菌及痰培养均为阴性也不能排除喉结核［４］，因此两者极易误诊。本例患者有肺结核病史，CT表现及第一次常规病理检查中无特殊性，一开始诊断为喉结核。患者经过抗结核治疗后未见好转，入院后有弛张热，这些表现与喉结核的症状不相符合。提高喉恶性淋巴瘤的临床诊断率，应该注意：(1)一旦声嘶，咳嗽，咽痛患者，合并活动性肺结核经正规抗结核治疗后声嘶持续存在，喉部病变未见消退，应与喉恶性肿瘤作鉴别诊断；(2)详细询问病史，全面体格检查，包括纤维喉镜、动态电视喉镜。作者认为动态电视喉镜检查对喉结核的诊断有一定的帮助，良性病变如声带鳞状上皮增生、喉炎也可导致声带振动和粘膜波动减弱，但不可能导致完全消失；而这些病变也不可能侵入声带本体。声带结核可使声带被盖及本体均增生变硬，造成声带局部病变区域振动和粘膜波动显著减弱或消失，在动态喉镜上可以鉴别。可是早期恶性肿瘤就可侵入粘膜下及声带本体，导致粘膜波的缺失，在动态喉镜上很难鉴别恶性肿瘤和喉结核，但这可提醒耳鼻咽喉科医师进一步检查［４］；（３）喉部活检是必须的，但不能过分依赖一次病理检查结果，因为其受诸多因素影响,如取材部位、取材手法、临床经验、临床医师对取材部位的认识及病理医生的经验和对诊断标准的掌握等，因此多数患者需多次活检甚至在外科手术后方能确诊，且应多点取活检，以防漏诊。

【参考文献】   　1 罗京伟, 黄一容, 余子豪, 等.喉原发性淋巴瘤的诊断治疗(附11 例报告). 中华放射肿瘤学杂志, 1998,7(2):78～81.

　　2 唐忠怀. 10220例耳鼻喉科肿瘤的资料分析. 中华耳鼻喉科杂志，1983，18(4)：107～111.

　　3 Vidal R, Mayordomo C, Miravvitlles M, et al. Pulmonary and laryngeal tuberculosis: a study of 26 patients. Rev Clin Esp, 1996，196(6):378～380.

　　4 王昌阳，凌玲，周水洪，等.喉结核16例误诊分析.中华结核和呼吸杂志，2007，30（6）:424～426.