闭合式鼓室成形术

作者:李咸龙,温湘玲,朱琳玲

【关键词】  中耳炎

    【摘要】  目的  探讨闭合式鼓室成形术的应用价值。方法  保留外耳道后壁，在外耳道后壁后方，经乳突筛区进入鼓窦，向后扩大乳突气房创口，然后从外耳道后壁的前上方，进入并扩大鼓窦入口角取出砧骨和槌骨，彻底清除中耳鼓室入口角，乳突腔及中鼓室病灶，重建听骨链和鼓膜。结果  在34耳中有32耳鼓膜获Ⅰ期愈合，2耳获次期愈合。听力提高总有效率达82.4％。经3～6年的追踪观察，有8例出现鼓室粘连，听力下降至术前水平，仍有58.8％的患者听力较术前提高。结论  此法对病灶仅局限于中耳、上鼓室或鼓窦的慢性中耳乳突炎是可取的。手术必须在显微镜下操作，才能彻底清除病灶。术中探通咽鼓管、术后暂时性保留乳突腔的引流口很重要。

　　【关键词】  中耳炎；闭合式鼓室成形术

    闭合式鼓室成形术实际上是通过联合进路方法完成的，其特点是在清除乳突、鼓窦和上鼓室病灶的同时，保留鼓环和完整的外耳道，进行鼓室成形术。现将我院自1996年以来进行的34耳手术实践报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  在34耳中，男24耳，女10耳，年龄12～51岁。术前诊断：胆脂瘤型中耳炎12耳，肉芽型中耳炎8耳，慢性单纯性中耳炎14耳。发病时间3年以上。入院时查见鼓室有分泌物，经清理分泌物后见鼓膜后上方穿孔16耳，中央性穿孔18耳。10耳见胆脂瘤上皮陷入上鼓室，残膜皆不充血；4耳残膜有钙化斑。耳咽管检查均通畅。听力呈传导性聋，气骨导差距20～38dB HL。

　　1.2  手术操作方法

　　1.2.1  麻醉  在冬眠加局麻下完成。

　　1.2.2  切口  采用耳后切口加耳内切口12耳，耳内切口22耳。切开皮肤、骨膜。按常规乳突根治方法先经筛区凿开（钻开）鼓窦，在保留外耳道后壁（很薄）条件下，扩大鼓窦视野，显露部分砧骨体、槌骨头，在手术显微镜观察下，暴露并彻底清除气房及病变组织，有的需要创造宽敞的乳突腔，以利于开放面神经窦的操作。

　　1.2.3  过程  充分暴露上鼓室，将外耳道后上壁皮瓣剥离向前方掀起，用小圆凿或电钻打开后上鼓室外侧壁，取出残留的砧骨、槌骨，更好地暴露上鼓室及中鼓室，以利于清理鼓窦、上鼓室及面神经水平段的病灶。当疑有面神经窦或后鼓室有病灶时宜用1mm钻头从砧骨体短脚外侧，自上而下，自后向前小心磨开面神经窦，再向后内扩大，开放面神经窦，即可窥见砧骨长脚、砧镫关节、镫骨、圆窗等，彻底清除病灶。用3％双氧水盐水及头孢噻唑钠溶液冲洗乳突腔、鼓窦、鼓窦入口角、鼓室及咽鼓管。

　　1.2.4  功能重建  切除鼓膜穿孔缘，用已清除病灶的砧骨体或槌骨体置于镫骨头上或站立于足板上，然后，在听骨链周围的鼓室内及乳突腔鼓窦内置以含头孢噻唑钠及地塞米松溶液的明胶海绵。取耳屏软骨膜或乳突骨膜铺在听小骨及鼓膜穿孔之间，修补鼓膜穿孔，乳突腔用碘仿纱条从耳后或耳甲腔切口引流。整复外耳道皮片后，外耳道填以小碘仿纱条。间断缝合切口。乳突腔引流条视情况在5～10天内分次抽完。外耳道内纱条在10～14天抽完。

　　1.2.5  术中发现  上鼓室胆脂瘤8耳，鼓窦胆脂瘤4耳，上鼓室鼓窦肉芽组织8耳，单纯鼓室黏膜及鼓窦乳突黏膜增厚呈慢性炎症反应者14耳，在听骨链上及面神经水平段骨壁上有白色硬化灶者7耳，砧骨长突被吸收呈听骨链中断者12耳，砧槌骨被肉芽组织固定者8耳，槌骨固定者2耳，镫骨足弓被破坏者2耳。

　　1.3  手术效果  均获得干耳，鼓膜生长Ⅰ期愈合32耳，有2耳出现小缝隙经再次修补后愈合。术后听力情况：以术后语言频率（500、1000、2000Hz HL）平均气导差距为标准，听力平均提高10dB HL者8耳（23.5％），提高20dB HL者12耳（35.3％），提高30dB HL以上者8耳（23.5％），听力未提高者6耳（17.6％），出院时听力提高总有效率达82.4％。经3～6年的追踪观察，有8耳出现鼓室粘连，听力下降至术前水平，仍有58.8％的患者听力较术前提高。

　2  讨论

　　本术式是在沿用Shea.Portamnn倡导后鼓室进路鼓室成形术的基础上采用耳后切口（或耳甲腔切口）加耳道上鼓室切口完成手术的。此术式既根治了病灶，又不遗留开放性腔洞，还保存外耳道后壁［1］，维持了听力的最佳增益效果，防止乳突及鼓窦残留黏膜直接暴露在外耳道的空气中，术后愈合快，缩短住院日，保持了大鼓室的中耳腔。同时乳突鼓窦及鼓室含气腔的存在，保证了赝复听骨链及鼓膜的活动性，有效提高了抗阻尼效应［2］。

　　2.1  关于手术适应证  既往鼓室成形术的适应证都把活动性中耳炎列为禁忌证。虽然Wullesten等对活动性或慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤性中耳炎者，采用过开放乳突腔，完成鼓室成形术，但是，术后并发症，诸如鼓室粘连等，影响听力的持续性增益。本手术所选择的对象是病灶仅局限于上鼓室、鼓窦或有完全被膜的小胆脂瘤，鼓室虽有活动性病灶如流脓、肉芽等，但还没有急性感染的征象者。手术方法由于在保留完整外耳道同时采用了暂时性的乳突创腔引流途径，克服了这一弊端，提高了干耳率。

　　2.2  手术的关键性操作  （1）本手术技术难度较大，保留很薄的外耳道后壁，磨去鼓窦入口角，充分暴露和开放上鼓室、鼓室及鼓窦，才能在显微镜下彻底清除病灶。（2）鼓索神经由于妨碍病灶的清除而不能保留时宜在根部剪断［3］。（3）切断槌骨颈，取出槌骨头和砧骨体，有利于上鼓室病灶的彻底清除，然后利用槌骨头或砧骨体放置于镫骨头或站立于足板上。由于宽大的听骨头支撑了新植的鼓膜，即使上鼓室外侧壁被凿除，也可使鼓膜后上方内陷降低到最低程度。同时，保持大而深的鼓室，对增加听力是有益的。（4）由于上鼓室入口处的槌骨和砧骨的取出移位以及后鼓室面神经窦的开放，实际上扩大鼓峡，使乳突腔与鼓室的通道加宽，引流通畅度增加，保证来自咽鼓管的空气循环开放的后上鼓室进入乳突腔，使乳突含气达到气化的同样作用，从而鼓室粘连的机会就下降了。（5）暂时性地保留乳突耳后（或耳甲腔）的引流口及换药至关重要。

　　【参考文献】

　　1  王正敏.鼓室成形术.中国眼耳鼻喉杂志，2001，6（1）：58-62.

　　2  宋升桥.一期乳突开放加鼓室成形术的临床观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：623-624.

　　3  黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2000，896.

　　作者单位： 1 650031 云南昆明，云南省第一人民医院耳鼻喉科