孤立性蝶窦病变的微创术式改良

作者：王勇懿，毕绍玉，王九三  作者单位：云南省保山市第二人民医院五官科， 云南 保山

【关键词】  孤立性蝶窦病变；微创手术

    由于蝶窦深居颅底，与海绵窦等中颅窝的重要结构关系密切，加上其本身与后组筛房解剖变异较大，影响了术者对蝶窦与颅底、颈内动脉和视神经管等结构关系的判断，因此蝶窦区域手术曾一度被认为是鼻窦手术中难度最高、风险最大的手术［1］。当前鼻内入路对蝶窦区域的手术方式主要是经筛区入路的Messerklinger术式和经中鼻甲中后端切除入路的Wigand术式。对于Ⅱ型或者是Ⅰ型Ⅱ期以上的鼻窦炎患者［2］而言，这两种方式都不失为一种行之有效而且经典的手术方式。但是对于孤立性蝶窦病变而言，与这两种手术方式所伴随的对蝶窦周围组织结构大范围的切除必然会破坏鼻腔固有的生理结构，造成不必要的损伤。

    从2005年开始，我们根据我科施行的数千例各种鼻内镜手术，包括大量全鼻窦开放状态下蝶窦手术的经验，对孤立性蝶窦病变的微创手术方式进行了新的探索，通过对以往采用的经典术式进行改良，提出了“下水平半筛联合中鼻甲中后端附着缘切除径路”模式，并对21例患者进行手术，取得了较好的疗效，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  孤立性蝶窦病变21例，其中男7例，女14例；17～61岁，平均34岁。病程最长20年，最短15?d。有前期手术史1例。病变位于左侧12例，右侧6例，双侧3例。症状多以头痛、眼部症状（视力障碍、复视）、嗅觉减退、鼻阻塞及脓涕为主。

    前鼻镜检查发现鼻中隔高位偏曲2例。鼻内镜检查发现蝶筛隐窝黏膜水肿7例（4例伴后鼻孔息肉），鼻腔分泌物异常5例。21例中有9例曾因头痛先就诊于神经内科后再来我科。病例均于术前行CT或/和MRI检查，提示单侧或双侧蝶窦腔内有孤立性高密度影。

    1.2  手术方法  病例均采用表面麻醉和局部麻醉，先用1%丁卡因及0.1%肾上腺素棉片行鼻腔表面麻醉2次，再用1%利多卡因（内含0.1%肾上腺素）行中鼻甲附着缘后端及中鼻道浸润麻醉。

    经鼻内入路，在0°、30°硬性鼻内镜下，经探查后，先对可能影响手术操作的鼻腔病变，如泡样中鼻甲、高位鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等疾病进行处理，然后采用 “下水平半筛联合中鼻甲中后端附着缘切除”入路对蝶窦进行手术。

    先常规完整切除钩突，充分暴露筛泡，根据筛泡大小从其中线位置水平切除下半部分筛泡至中鼻甲基板，然后向内侧用Hammer在中鼻甲根部附着缘处作1.5?cm×1?cm窗口，继续向后切除后筛房水平下半部分至颅底，使前后筛区术腔成为一个整体直达颅底，然后将距后鼻孔上方1～1.5?cm处及中鼻甲残缘垂直向后在颅底的投影区交汇点处视为安全突破点，在此做骨窗打开蝶窦前壁，并用咬切钳扩大前壁骨窗至直径为（1.0±0.2）cm大，然后交替使用吸引器和息肉钳清理蝶窦腔病变，并探查蝶窦自然口周围，发现息肉样变的黏膜同时用Hammer行微创切除，从而在内镜下建立蝶窦前壁骨窗和自然开口双重通畅的引流通道，以避免复发。对蝶窦炎症、息肉、霉菌性炎症及蝶窦囊肿手术时用切吸器精确切除病变组织，保留水肿光滑的窦壁黏膜；如遇颅底骨质破坏至硬脑膜或/和眶骨膜粘连的囊壁，则予以保留。病灶清理完毕后，采用常规鼻内镜处理方式对术腔进行填塞。

    2  结  果

    21例均治愈出院，未出现并发症。术后头痛消失或明显减轻，鼻阻塞、鼻腔异常分泌物消失。随访6～12个月，全部病例术腔上皮化，窦口光滑、宽畅，无1例复发。

    3  讨  论

    由于蝶窦深居颅底，局限于蝶窦腔内的病变无特定症状和体征，早期发现比较困难。其常见的症状有头痛、鼻部症状及眼、神经科症状［3］。所以在临床工作中对于出现不明原因头痛或以上其他症状的患者需要重视，对其进行CT或MRI等影像学检查以排除该病。

    孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦并且局限于蝶窦内的疾病，没有侵犯周围的毗邻结构［45］。病变主要为炎症，包括息肉、囊肿和真菌感染等。尽管病变多为良性，但因蝶窦的解剖位置与颈内动脉管、视神经管、海绵窦、视交叉等诸多重要结构毗邻，故在手术中可能发生危重并发症甚至死亡，所以，熟悉解剖标志及掌握熟练的手术技巧显得尤为重要。

    手术目的是清除病变组织和改善窦腔通气引流。我们探索的“下水平半筛联合中鼻甲中后端附着缘切除”的入路对蝶窦手术可以最短的安全入路直达蝶窦前壁，开放蝶窦，处理病灶，缩短了手术距离，提高了手术疗效及安全性，从而在清除孤立性蝶窦病灶的同时，大大减轻了对蝶窦周边正常组织不必要的破坏。

    术中对蝶窦前壁的定位是手术的关键。我们的经验是，在切除下水平半筛中后筛所需部分筛房后，距后鼻孔上方1～1.5?cm处，及中鼻甲残缘垂直向后在颅底的矢状投影区交汇点处即为蝶窦前壁最为安全的突破点。

    在鼻内镜下配合Hammer的应用，为病变提供了更加精确的切除，减少了对窦口周围组织的撕扯、牵拉而引起的手术创伤，切除的同时能及时吸除手术部位的出血，保持术野清晰，操作过程均在直视下进行，更增加了手术安全性，手术创缘光滑整齐，缩短了术后恢复时间。

    蝶窦疾病术后复发的原因主要是引流不畅，因此减少复发的关键是术中尽可能扩大蝶窦前壁引流孔。术中一般应将蝶窦前壁打开直径约（1±0.2）cm的骨窗。扩大前壁应向内、下方向靠鼻中隔后缘扩大，避免损伤横跨蝶窦前下壁下方的蝶腭动脉。手术过程中应彻底切除窦口病变组织，对窦腔内的息肉及囊肿原则上尽量彻底摘除，但要注意动作轻柔，以钝性分离为主，不可用息肉钳强行撕拉或盲目咬切，对位于蝶窦外侧壁及顶壁等危险区域的病变不宜过分要求彻底切除，因病变尤其是囊肿的囊壁可能与重要结构的管壁粘连，术中可能会损伤颈内动脉或海绵窦引起致命性大出血，或者破坏视神经管致盲等。

    总之，我们探索并提出的这种“下水平半筛联合中鼻甲中后端附着缘切除”的手术模式对于孤立性蝶窦病变而言，在清除病灶的同时，同样达到了微创的目的，可为同道进行相关研究提供一些借鉴，或作为一种手术方法进行探讨，但对其进一步的研究、比对和远期疗效的观察，仍需继续努力。