0.2%罗哌卡因复合芬太尼镇痛液持续硬膜外给药临床观察

【摘要】目的 观察0.2%罗哌卡因复合芬太尼2、3、4 ml/h用于硬膜外术后镇痛(PCEA)对运动神经阻滞后恢复和镇痛效果。方法 选择250例择期脊柱手术病例，均采用硬膜外麻醉。以0.2%罗哌卡因复合芬太尼镇痛液(0.2%罗哌卡因150 ml+芬太尼0.3 mg)持续硬膜外给药。按给药速度分为3组，A组：2 ml/h;B组：3 ml/h;C组：4 ml/h。全部病例无按压PCEA泵，采用视觉模拟评分对疼痛进行评分。结果 术后48 h不同阶段VAS评分，B组、C组低于A组(P<0.05);B组和C组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 0.2%罗哌卡因复合芬太尼(含罗哌卡因6 mg/h, 芬太尼6 μg/h)背景剂量3 ml/h是国人PCEA镇痛最佳选择。

　　【关键词】 罗哌卡因 芬太尼 硬膜外镇痛

　　硬膜外持续给药用于术后镇痛已广泛的应用于临床。罗哌卡因(Ropivacaine)系长效左旋酰胺类局麻药，它具有较小的心血管及中枢神经系统毒性。它大剂量产生麻醉作用，小剂量产生感觉阻滞并伴有极小的非进行性运动神经阻滞。国内外文献推荐0.2%罗哌卡因复合芬太尼或吗啡用于术后镇痛。本文总结了不同背景剂量0.2%罗哌卡因复合芬太尼(含罗哌卡因6 mg/h,芬太尼6 μg/h)持续硬膜外给药的镇痛效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院脊柱(L1～S5)手术患者250例，其中男169例，女81例;年龄48～71岁，平均年龄(52±12)岁;体重57～81 kg，平均体重(59±11) kg。合并高血压37例，糖尿病12例，冠心病26例。

　　1.2 方法 全组均采用硬膜外麻醉，L1～2间隙穿刺，向尾端置管。手术时间(142±25)min。术后用0.2%罗哌卡因复合芬太尼(含罗哌卡因6 mg/h，芬太尼6 μg/h)持续硬膜外给药镇痛。按给药的不同背景剂量随机分组，A组82例2 ml/h;B组85例3 ml/h;C组83例4 ml/h。硬膜外麻醉末次给药后30 min，将硬膜外导管连接于PCEA泵(英国Graseby P300泵)恒速泵入。

　　1.3 评价标准 观察术后48 h不同时间段镇痛效果及运动神经阻滞情况。以视觉模拟(VAS)评分来评价镇痛效果。0分：无痛;<3分：良好;3～4分：基本满意;>5分：差;10分：剧痛。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　术后48 h不同阶段VAS评分B组和C组低于A组(P<0.05); B和C组差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组在镇痛期间各有8例出现恶心症状。见表1。

　　表1 不同背景剂量0.2%罗哌卡因复合芬太尼持续硬膜外给药VAS评分(略)

　　注：与A组比较，P<0.05

　　3 讨论

　　为使术后硬膜外镇痛的效果更好同时减少局麻药的不良反应，应遵循2条原则[1]：首先，硬膜外给药必须对应于相应的皮肤感觉区域，因外周神经元感受到的伤害性刺激传导至脊髓神经元，硬膜外穿刺置管应选择相应的脊髓节段的中央间隙。其次，应选择不同种类的镇痛药物联合给药。这不仅能获得不同镇痛药物的协同或相加作用，增强镇痛效果，还能降低不良反应的发生率。有研究表明：硬膜外应用0.2%罗哌卡因复合芬太尼药液PCEA，既提高了镇痛质量，又减少了局麻药的用药总量[2]。罗哌卡因具有更低的中枢神经系统毒性和心脏毒性。药效学表明罗哌卡因阻滞C纤维比A纤维快，具有频率依赖性。浓度相近的罗哌卡因对A纤维的阻滞更轻，而对C纤维的阻滞程度二者相似。罗哌卡因这种分离阻滞作用使它用于镇痛时对运动神经阻滞更轻。如将罗哌卡因的浓度增至0.3%，术后活动时疼痛得到有效控制，但运动神经也将被阻滞，为降低运动神经阻滞的发生率，0.2%罗哌卡因是比较合适的浓度，并成为术后硬膜外镇痛理想选择[3]。将该浓度的罗哌卡因与芬太尼联合用药可增强术后的镇痛效果。

　　硬膜外镇痛是术后疼痛治疗的最有效的方法之一，缓解疼痛并不是术后硬膜外镇痛的唯一目的，另一个重要的目的是促进术后恢复。术后硬膜外镇痛可以和其他的治疗形式如早期功能锻炼、提早进食等相结合，促进术后恢复。当然，术后疾病的恢复是复杂的，它受到诸多因素的影响。通过硬膜外给药尤其是局麻药行硬膜外持续镇痛，可以阻断外周的传入刺激，是一种非常有效的减少因手术引起的通过经典激素途径和代谢应激反应的方法。联合应用阿片类药物可以减少局麻药用量，从而减少局麻药的不良反应。本文采用0.2%罗哌卡因复合芬太尼(0.2%罗哌卡因150 ml+芬太尼0.3 mg)持续硬膜外给药，通过观察不同背景剂量的镇痛效果来确定其合理剂量。我们观察到，就镇痛效果来讲，B和C组的VAS评分低于A组;B和C组无明显差异。说明剂量背景2 ml/h镇痛效果不如3 ml/h和4 ml/h。因此，要取得有效的镇痛效果应用0.2%罗哌卡因复合芬太尼镇痛液(0.2%罗哌卡因150 ml+芬太尼0.3 mg)持续硬膜外给药合理的背景剂量是3 ml/h。

　　总之，0.2%罗哌卡因复合芬太尼镇痛液(0.2%罗哌卡因150 ml+芬太尼0.3 mg)持续硬膜外给药是一种安全有效的术后镇痛方法，其合理的背景剂量应为3 ml/h。

　　【参考文献】

　　1 Carpenter RL,Abram SE, Bromage PR,et al. Consensus statement on acute pain management.Reg Anesth，1996，21：152156.

　　2 Wiebalck A,Brodner G,Van H.Postoperative patientcontrolled epidural analgesia:the effect of adding sufentanil to bupivacain.Anesth Analg，1997，85:124129.

　　3 Schug SA,Scott DA,Payne J,et al.Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery.Br J Anaesth，1996，76:48491