噬菌体生物扩增法对老年结核性胸膜炎的诊断价值

结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，随着社会老龄化的到来，老年结核性胸膜炎的病例也出现逐年增多的趋势。由于胸腔积液中结核分枝杆菌检查阳性率低，明确临床诊断缺乏特异性检查，而老年患者由于生理机能减退、免疫力下降等原因，其症状常不典型，并且因合并疾病多导致病情复杂，更增加了临床诊断的难度。为了提高老年结核性胸膜炎患者的诊断符合率，临床工作中不断探寻新的检测方法。本研究采用胸腔积液标本进行噬菌体生物扩增法(Phage amplified biologically assay，PhaB)检测胸液中的结核分枝杆菌，评价该方法对老年结核性胸膜炎的诊断价值。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2009年5月～2012年5月在我院确诊的老年胸腔积液住院患者。结核性胸腔积液组(结核组)56例，其中男36例，女20例，年龄61～86岁，平均(68.24±12.36)岁。根据《肺结核诊断和治疗指南》[1]，所有患者均符合以下标准：①临床结核中毒症状明显，胸液为以淋巴细胞为主的渗出液;②经抗结核治疗后症状好转，胸液吸收快;③经追踪观察排除其他疾病。恶性胸腔积液组(癌性组)30例，其中男18例，女12例，年龄62～81岁，平均(70.87±9.66)岁，均经胸液细胞学或病理学检查而确诊，其中腺癌21例、鳞癌8例、小细胞癌1例。

1.2方法：采集所有观察病例(结核组、癌性组患者在接受抗结核及抗癌治疗前)入院后抽取胸腔积液，留取胸腔积液3 ml进行PhaB检测结核分枝杆菌，同时留取胸腔积液4 ml分别应用日立7180全自动生化仪进行ADA定量检测，应用胶体金法进行结核抗体检测。所有检测均在长春市传染病医院中心研究室进行实验，严格按照仪器和试剂说明书进行。

1.3试剂：PhaB结核分枝杆菌检测试剂盒购自上海金浩科技发展有限公司，ADA测定试剂盒购自北京利德曼生化技术有限公司，结核抗体试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司。

1.4统计学处理：用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。计算各检测方法的阳性率，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胸腔积液三种检测方法的检测结果：PhaB结核分枝杆菌检测，结核性胸液组阳性率为51.79%，明显高于癌性胸液组6.67%(χ2=17.251，P<0.001);ADA浓度检测，以ADA浓度>45U/L为阳性，结核性胸液组阳性率为76.79%，显著高于癌性胸液组阳性率的16.67%(χ2=28.629，P<0.001);结核抗体检测结核性胸液组阳性率为60.71%，显著高于癌性胸液组阳性率的26.67%(χ2=9.063，P<0.01)。具体检测结果见表1。三种检测方法组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示在鉴别老年性结核性胸腔积液及癌性胸腔积液有一定的临床意义。

2.2胸腔积液三种检测方法联合检测结果：结核性胸液组三种检测方法均阳性5例，二种检测方法阳性41例，一种检测方法阳性9例，三种检测方法均阴性1例;癌性胸液组三种检测方法均阳性1例，二种检测方法阳性2例，一种检测方法阳性8例，三种检测方法均阴性19例。具体检测结果见表2。

2.3胸腔积液三种检测方法的诊断价值比较：老年患者的胸腔积液中PhaB检测结核分枝杆菌敏感性为51.29%、特异性为93.33%、诊断符合率为66.30%;ADA浓度检测敏感性为76.69%、特异性为83.33%、诊断符合率为79.07%;结核抗体检测敏感性为60.71%、特异性为73.33%、诊断符合率为65.12%。三种方法联合检测使敏感性及诊断符合率提高，敏感性为82.14%、特异性为90%、诊断符合率为84.88%。

3讨论

在临床工作中，老年胸腔积液患者病因多为结核性及肿瘤性，而二者治疗方法及预后截然不同，故二者的诊断及鉴别至关重要。胸腔积液的常规检查难以鉴别，胸腔积液中查到抗酸杆菌及肿瘤细胞才能被认为是诊断结核性或肿瘤性胸腔积液的金指标。而结核性胸腔积液的形成是结核分枝杆菌及其代谢物刺激高敏的胸膜所致，胸液中含结核分枝杆菌数量较少，因此，对结核性胸膜炎最具有诊断价值的细菌学检查阳性率很低[2]。据相关文献报道，涂片结核分枝杆菌检出率仅为0%～25%，而胸液培养阳性率也仅8.5%～38.3%[3]。

胸膜活检的病理组织学及胸腔镜诊断阳性率较高，但这些有创性检查，不可能常规采用，尤其对于老年患者更加受限。因此，如何提高老年结核性胸膜炎的诊断水平，尤其是建立能辅佐临床诊断的灵敏、特异的胸液实验室检测技术迫在眉睫。噬菌体生物扩增法(PhaB)是近年来建立的一种细菌学快速诊断新技术，其反应的原理是：当临床标本中含有活的分枝杆菌时，噬菌体就可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出的噬菌体可感染指示细胞，使指示细胞裂解，在琼脂上出现噬菌斑。此方法用于快速检测结核分枝杆菌已有很多文献报道[4～6]，均提示PhaB检测结核杆菌灵敏度明显高于涂片法和培养法，对菌量少的标本检测不失为一种补充技术。笔者采用PhaB进行胸腔积液的结核杆菌检测，同时与腺苷脱氨酶(ADA)浓度、结核抗体等试验指标进行对比分析，探讨此方法对老年结核性胸腔积液的诊断价值。本文试验研究结果显示：对于老年结核性胸膜炎患者胸腔积液PhaB结核分枝杆菌检测阳性率为46.43%，ADA浓度检测阳性率为69.64%，结核抗体检测阳性率为55.36%，三种检测方法与癌性胸腔积液组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。三种检测方法中敏感性最高为ADA浓度检测，特异性最高位PhaB结核分枝杆菌检测。

提示PhaB结核分枝杆菌检测、ADA浓度检测、结核抗体检测胸腔积液，每一单项指标检测均在鉴别老年性结核性胸腔积液及癌性胸腔积液有一定的临床意义，但各项指标单一检测敏感性、特异性均存在一定程度的不足，从表3结果可看出，三种方法联合检测可以提高老年结核胸膜炎的诊断符合率。胸液ADA浓度检测以及结核抗体检测是临床中广泛应用的结核性胸膜炎辅助诊断的检测指标。ADA广泛分布在淋巴组织T细胞内，结核性胸膜炎患者因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸液中的含量明显增多[7]。但ADA的浓度与患者细胞免疫状态相关，结核性胸膜炎患者当伴随免疫缺陷时即可能出现假阴性[8]。患者感染结核杆菌后，结核抗体的产生与免疫功能状态直接相关，细胞免疫及体液免疫均参与抗体的生成。由于结核抗体需结核分枝杆菌感染人体一段时间后产生，可在体内维持较长时间，故这种结核性抗体反应的延缓出现和长的平台期使得其不能成为结核病早期确诊的依据[9]。两种检测方法均会受到患者免疫状态的影响，而老年患者往往存在免疫功能低下，故在老年结核性胸膜炎患者人群中，两种方法的诊断符合率可能会受到免疫功能状态的影响。在本文研究结果中，PhaB灵敏度虽然低于结核抗体检测和ADA检测，但其特异性较高。同时PhaB为细菌学检测，患者机体免疫功能状态对其无直接影响，所以，PhaB对于老年结核性胸膜炎患者的诊断及鉴别诊断有一定的临床意义。另外，在本组观察病历中，有1例癌性胸腔积液患者三种检测方法均为阳性，不排除此患者为结核及肿瘤两种病因并存。

综上所述，笔者认为噬菌体生物扩增法检测胸腔积液中结核杆菌对于老年结核胸膜炎的诊断及鉴别诊断有一定的临床意义。PhaB结核分枝杆菌检测、ADA浓度检测、结核抗体检测胸腔积液联合检测其敏感性、特异性、诊断符合率均高于某一单项指标，更加有利于结核性和癌性胸液的鉴别诊断。

4参考文献

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[7]李雪梅.联合检测TP、ADA、CEA在胸腔积液性质鉴别诊断中的价值[J].中国热带医学，2008，8(4)：589.

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