老年肝胆管结石68例手术体会

作者                                   作者单位

胡进才                  黑龙江省桃山林业局职工医院,黑龙江七台河,152514

自2000年6月至2004年6月，我们手术治疗68例老年肝胆管结石病人，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例，男36例，女32例，年龄60~83岁，平均70岁。单纯肝胆管结石37例，合并胆总管结石31例，多为混合结石。病史2个月-51年，有Charcot三联征51例(75%)，重症急性胆管炎(ACST)26例，术前有合并症者35例(51.4%)，其中高血压12例，冠心病10例，脑血管意外后遗症4例，慢性支气管炎8例，肺气肿4例，糖尿病9例，前列腺增生症3例，合并2种以上病症者8例。术前常规B超检查，择期手术者行PTC检查。

1.2 手术时机和手术方式

1.2.1 急诊手术 36例，入院诊断ACST25例，入院后由急性胆管炎转为ACST 11例。入院至手术1-24h，平均9.5h。采用胆总管及左、右肝管切开取石、T管引流。其中切除胆囊32例，未切除胆囊4例，加肝叶(段)切除3例。

1.2.2 择期手术 32例，17例为结石静止期，15例为急性胆管炎转为择期手术。入院至手术5~18d，平均9.3d。行胆总管及左、右肝管切开取石。其中Roux-Y胆管空肠吻合加人工粘膜瓣抗返流16例，6例加肝叶(段)切除;Oddi括约肌切开成形6例;T管引流加肝叶(段)切除4例;仅T管引流6例。

2 结果

急诊手术36例，治愈32例(88.9%)，死亡4例(11.1%)，3例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于上消化道出血。并发症13例(36.1%)，其中MOF 5例，急性呼吸窘迫综合征1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，切口感染3例。择期手术32例，全部治愈。并发症6例(18.7%)，其中肺部感染3例，尿路感染1例，切口感染2例。9例(82.8%)获随访0.5~10年，平均随访6年，定期复查B超，手术效果优良45例(84.8%)，结石复发5例(9.4%)，术后胆管炎8例(15.2%)。

3 讨论

老年病人由于体内脏器功能衰退，常合并冠心病、高血压、糖尿病等，手术风险大。我们认为早期手术和有效的简单术式，加强围手术期处理，防治合并症和MOF十分关键。

3.1 手术时机和术式选择 老年肝胆管结石的治疗，年龄不是手术的重要因素。

3.1.1 结石静止期 积极手术治疗已得到共识。治疗原则上应是彻底清除结石，去除病灶，通畅引流[1]。在处理好合并症及条件允许的基础上，尽量采取肝叶(段)切除，只有这样才能达到彻底"清除病灶"的要求。对于胆肠内引流，我们慎重选择术式，主要因为胆肠内引流手术均有不同程度的返流，若术式选择不当可导致长期反复发作的胆道感染。本组10例加肝叶(段)切除，(9例主要为左肝)，术后并发症少，无死亡病例;16例ROUX-Y胆管空肠吻合加人工黏膜瓣抗返流，3例术后胆管炎。

3.1.2 梗阻感染期 对于急性胆管炎，应积极抗感染和改善全身状况，阻止病程向ACST发展。经过充分的术前准备，争取早期、力求较为彻底地手术。若病情加重，观察不宜超过24h，按ACST处理。

3.1.3 ACST期 应积极抗休克、抗感染，纠正水、电解质和酸碱失衡，处理合并症的同时，采用有效的简单术式[2]，清除引起梗阻的结石，达到通畅引流。

3.2 术前准备 (1)确定结石的位置、数量、形态及梗阻程度，结合临床症状，综合评估手术的难度和危险性。(2)合并症的检查和处理是提高治愈率的前提。(3)改善全身情况，纠正水、电解质和酸碱失衡，促进内环境的稳定。(4)积极抗感染。(5)根据生理、心理和年龄全面评估病人的应激耐受能力。(6)维护肝肾功能，防治MOF和应激性溃疡，这是降低病死率的关键。

【参考文献】

[1] 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2005.1284-1285.

[2] 施维锦，主编.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.176-177.