面部激素依赖性皮炎---一种独立的疾病?

随着外用糖皮质激素(以下简称“激素”)越来越户泛地被应用于临床，因长期滥用或误用激素而导戴的皮肤问题亦日渐增多。其中具有代表性的是一种泛称为“激素依赖性皮炎”疾病的出现。但在该病的统一命名、鉴别诊断上，国内外专家及文献中均存在许多不一致的观点。亦有专家认为激素依赖性皮炎并非常见独立的疾病ui。笔者查阅了国内外相关文献，并在临床上收集了大样本病例，总结出一些自己的看法，特提出向同道们商榷。

1激素依赖性皮炎作为一种独立的疾病是存在的，如何界定?

激素依赖性皮炎在临床上虽不很常见，但在国内皮肤科似乎有滥用此诊断的现象。如果某一面部皮炎外用激素有效，但停用激素数天后症状复发加重，就诊断为“激素依赖性皮炎”，这显然是不严谨的界定“激素依赖性皮炎”首先要了解“药物依赖”的概念世界卫生组织将药物依赖性分为心理性依赖和生理性依赖:凡能引起令人愉快意识状态的任何药物(如可卡因)可引起心理性依赖;患者反复应用某种药物造成一种适应状态，停药后产生戒断症状(withdrawl syndrome，使人非常痛苦，甚至危及生命，称之为生理性依赖(physical dependence)，显然，激素引起的依赖性皮炎应该属于生理性依赖，患者在停用激素以后应该具有非常难受的戒断症状。赵辨观点亦与我们相似，台湾学者许漠铭也曾提出过类似的观点{月。我们为此进行了一项较大样本的临床观察，结果分析发现:患者在停用激素2}5 d后均出现“明显三联症”:明显疹痒感、明显干燥感、明显灼热感(伴或不伴有紧绷感、肿胀感、蚁行感)，这也与Rapaport}5}提出的糖皮质激素戒断型(corticosteroid withdrawal patterns)患者的临床表现类似。因此我们初步判定:“明显三联症”是诊断激素依赖性皮炎特有的症状切入点。

2激素依赖性皮炎与酒渣鼻之间的联系与区别:如何诊断和鉴别诊断?

笔者查阅一了既往国内外关于激素依赖性皮炎的有关文献，发现大部分文献均只对该皮炎的“现象”进行了描述1969年Snedden等[6]将其命名为“rosacea-like dermatitis"〔酒渣鼻样皮炎),1974年Leyde。等[f?认为这种疾病的临床特点与酒渣鼻相似，故而称之为"steroid ro}acea}}(激素性酒渣鼻)。除此之外，还存在着其他命名如一steroid-induced rosacea"(激素诱导的酒渣鼻)、‘steroid dermatitis resembling rosacea"(激素性酒渣鼻徉皮炎)、topical corticosteroid-induced rosacea-like dermatiti*}户卜用糖皮质激素诱导的酒渣鼻样皮炎户l等这些描述的共同点是基于该皮炎临床表现高度类似于酒渣鼻。甚至有观点认为这就是一种特殊类型的酒渣鼻。笔者通过数百例临床病例的观察，认为根据激素依赖性皮炎皮损的临床特点，可大致将其分为以下4种临床类型:①酒渣鼻(玫瑰座疮)样型:红斑、丘疹或丘疽疹、丘脓疤疹或毛细血管扩张(图1A);②脂溢性皮炎样型:明显干燥、脱屑(图1B);③接触性皮炎样型:大片红斑伴肿胀(图1C);④湿疹样型:暗红斑块或伴渗出(图1D)}在激素依赖性皮炎中酒渣鼻样型占大多数，这可能是国外大多数文献把本病描述为酒渣鼻样皮炎的原因。但笔者认为，酒渣鼻与激素依赖性皮炎可从3个方面区别:①发病机制，酒渣鼻无长期外用激素史，其发病与血管调节功能紊乱，毛囊皮脂腺炎症等因素相关;②自觉症状，激素依赖性皮炎患者在停用激素后自觉症状呈现独特的“单峰状波动”，常于第2--5 d开始出现自觉症状的反跳，即“明显三联症”，第7-10 d达症状高峰期，此后三联症逐渐好转，第2830 d明显缓解，而酒渣鼻无停用激素后的“明显三联症”，常以轻中度灼热或干燥等一二个自觉症状为主，亦不会出现自觉症状反跳加重，复又自行缓解的“单峰状波动”;③皮损特点，酒渣鼻早期表现为阵发性发红，而激素依赖性皮炎表现为持续性发红;酒渣鼻可表现为轻中度干性，或中性或油性皮肤，而激素依赖性皮炎肯定为明显干性皮肤。值得注意的是部分酒渣鼻由于不正确使用激素可继发激素依赖性皮炎。

因此，笔者认为可考虑定义激素依赖性皮炎为:“是一种因长期外用糖皮质激素药物而形成的具有明显干燥、痉痒、灼热等严重自觉症状的慢性皮炎。其诊断标准:①曾经有3个月以上外用激素药物或可疑含有激素护肤品病史;②在停用激素后2-5 d出现“明显三联症”—干燥、疹痒、灼热，伴或不伴紧绷、肿胀和蚁行感;③皮损形态类似于以下慢性皮炎之一:玫瑰座疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎、湿疹

3激素依赖性皮炎的治疗关键在于停用激素，保湿护肤，心理辅导很关键

关于激素依赖性皮炎的治疗，我们同意赵辨老师“停用激素，护肤为主”的观点。具体体会包括:①必须立即停用激素(包括口服和注射);②必须有良好的医患沟通，明确告知患者停用激素药物会出现2周左右的症状反跳期;③外用保湿剂;④如果皮损类型为玫瑰座疮样型，可口服多西环素100 mg，每天2次;⑤局部冷敷或者冷喷。

一般在2周左右患者明显三联症开始好转，4周左右难受症状基本消退，继续保湿护肤治疗，逐步恢复皮肤的正常屏障功能所以，笔者认为激素依赖性皮炎是一种临床比较少见，但却不能忽视的疾病它可能是由于原有皮炎、湿疹外用激素而产生的继发性皮炎，也可能是由于使用含激素的护肤品而产生的原发性皮炎，这些患者往往由于难受的戒断症状而使其寝食难安，甚至出现轻生的念头。

因此，我们有必要达成一个激素依赖性支炎诊断和治疗规范的共识