慢性肾衰竭并发的假性肠梗阻

　　作者：吉桂萍，孙忠臣

　　作者单位： 161041 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院第一附属医院

　　161051 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市结核病院

　　【关键词】 假性肠梗阻,慢性肾衰竭

　　[摘要] 目的 分析慢性肾衰竭(CRF)罕见的临床并发症――假性肠梗阻(IPO)，以引起临床医师的重视。方法 结合文献复习，回顾性分析我院8年来CRF合并IPO患者12例。结果 10例患者病情缓解，2例死亡，其中1例死于肠穿孔，感染性休克;1例死于尿毒症，呼吸循环衰竭。结论 IPO是CRF的一个罕见但严重的并发症，由内脏平滑肌受累，运动障碍所致。及早诊断，联合改善肾功能和透析等综合治疗对于改善预后非常重要。

　　[关键词] 假性肠梗阻;慢性肾衰竭

　　假性肠梗阻(intestial pseudoobstruction，IPO)是指由各种因素引起的以肠道运动功能障碍为特征的临床综合征。它以肠内容物通过迟缓，肠腔扩张，腹胀、腹痛、便秘或腹泻等为主要临床表现，而无机械性梗阻的证据。IPO可以原发也可以继发于肾脏疾病。伴发于慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)的IPO罕见，至今未见报道。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化科曾报道系统性红斑狼疮并发的假性肠梗阻10例[1]。我们对齐齐哈尔医学院第一附属医院和齐齐哈尔市结核病院诊断的12例CRF合并IPO患者做回顾性总结，并结合文献复习，以提高临床医师对本病的认识。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 回顾性分析齐医学院第一附院和齐齐哈尔市结核病院1997~2005年12月诊断的CRF并发IPO的住院患者共12例，所有患者的CRF诊断均符合普通高等教材内科学(第6版)关于CRF的诊断标准[2]，无腹部外伤及手术史。12例患者中男7例，平均年龄33.4岁(16~54岁);女5例，平均年龄34.8(15~52岁)，IPO为CRF内脏病变的首发症状有6例，主要表现为排便习惯改变(11/12)、腹痛(10/12)、腹胀(10/12)、恶心(12/12)、呕吐(11/12)，腹部X线平片均有不完全肠梗阻的表现。12例患者中有腹水者8例，心包积液(4/12)、慢性肾炎(6/12)、肾病综合征(4/12)、慢性肾盂炎(2/12)。6例IPO为CRF首发内脏表现的患者均有肾盂输尿管扩张，其中2例膀胱壁增厚，1例膀胱缩小，3例有排尿困难，见表1。

　　表1 12例CRF合并假性肠梗阻患者的临床表现(略)

　　1.2 治疗方法 12例患者治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素，延缓慢性肾衰竭的发展，并发症的治疗(指IPO以外的并发症)及替代治疗(血液透析、腹膜透析)等综合治疗。

　　1.3 结果 10例病情缓解，2例患者死亡，其中1例死于肠穿孔，感染性休克;1例死于尿毒症，呼吸循环衰竭。见表2。

　　表2 12例CRF合并IPO患者的治疗及预后(略)

　　2 讨论

　　CRF的胃肠道表现很常见，高达60%左右，多表现为胃肠道动力降低，肠系膜血管炎、胰腺炎、脂肪吸收不良等，但是临床报道甚少，这可能与它缺乏特异性，并常被继发于CRF的其他脏器的临床表现掩盖有关。CRF伴发的IPO是一罕见的并发症，表现为腹胀、腹痛、排便习惯改变，恶心、伴或不伴呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹部X线平片可见多个液平面，CT或其他检查可见节段性肠壁增厚，而经影像学或剖腹探查无器质性梗阻的证据。总结12例患者的临床表现，结合复习刘晓红等报告的系统性红斑狼疮并发的假性肠梗阻10例报道[1]。笔者体会：(1)CRF伴发IPO是一种罕见的CRF类型，突出表现为内脏平滑肌受累，除IPO表现外，常伴有输尿管扩张和膀胱容积减少，本组100%泌尿系统受累。表1中的例2是本组病例中的首例患者，双侧输尿管扩张(直径达10mm)，行输尿管造影和膀胱镜等检查，未发现有器质性病变和狭窄，由于当时不熟悉该病的特点，患者病情急进恶化，失去了宝贵的治疗机会。(2)这种类型的CRF中IPO常为内脏损害的首发症状。全胃肠道受累，腹部X线平片可见多个气液平，CT检查可见节段性肠壁增厚，临床易误诊为其他原因所致肠梗阻，如同表2中的例2一样行不必要的剖腹探查。

　　CRF所致IPO的发病机制尚未完全清楚。可能的病因有：(1)血管炎：CRF引起体内代谢紊乱，非蛋白氮、血管紧张素Ⅱ，白细胞介素-6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)、炎性因子和纤维化因子等引起血管炎，导致胃肠道血管慢性缺血，引起肠平滑肌纤维化和萎缩，伴特征性黏膜下及浆膜血管增生。(2)本组表2中例2、3死亡后尸检中发现有广泛的肌细胞坏死和固有肌层的活动性炎症，而无血管炎的证据，对肾上腺皮质类固醇制剂和免疫抑制剂治疗反应良好，推测肌内病变是继于CRF的原发免疫性疾病。(3)本组患者8例伴有腹水，浆膜炎亦可致麻痹性肠梗阻[3]。

　　IPO的治疗，在禁食、胃肠减压、肠外营养支持等治疗的同时，应该积极治疗导致CRF的原发疾病，特别是及时进行血液透析以排除体内有毒物质，减少IPO的发生。本组2例患者死亡，1例死于肠穿孔后感染性休克;1例死于尿毒症，呼吸循环衰竭。病死率(2/12)较Mok等[3]报道的27.8%略低。2例随访反复发作IPO经积极的综合治疗后症状缓解。提示本病一定及早发现和治疗。

　　总之，IPO是CRF的一种罕见但严重的并发症，病死率较高。同时并发输尿管扩张提示与内脏平滑肌受累有关，潜在病因尚未完全清楚。IPO的早期诊断和治疗对于改善预后是非常重要的。

　　[参考文献]

　　1 刘晓红，张秋瓒，鲁重美，等.系统性红斑狼疮并发的假性肠梗阻10例.中华消化杂志，2003，23:744-747.

　　2 叶任高.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2005，542-551.

　　3 Mok MY, Wong RW, Lau CS. Intestinal pseudoobstruction in systemic lupus erythematosus:an uncommon but important clinical manifesfation. Lupus,2000,9:11-18.