CRRT治疗腹腔手术后全身炎症反应综合征20例

　　作者：陈新红 作者单位：浙江省淳安县第一人民医院ICU 淳安 311700

　　【关键词】 全身炎症反应综合征 腹腔手术 连续性肾脏替代治疗

　　外科重症感染目前仍是外科临床患者死亡的主要原因，术后全身炎症反应征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是外科重症感染的基本病理生理变化 , SIRS干预是治疗外科重症感染的关键[1]。我院ICU 对腹腔手术后SIRS早期行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement theraphy，CRRT)，合理使用抗生素，支持治疗，改善患者的预后，报道如下。

　　1 临床资料

　　2004年1月—2009年1月我院ICU收治各种原因导致的腹腔手术后SIRS患者20例，男12例，女8例，平均年龄(62.1±6.8)岁;20例均符合1991年美国胸科协会和危重病医学委员会制定SIRS临床诊断标准：即具备以下4条标准中两项或两项以上：①体温>38℃或<36℃;②心率R>90次/min;③呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压<32mmHg;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%;APACHE2评分(18.13±3.21)分;原发疾病：化脓性阑尾炎5例，胃穿孔3例，肠穿孔4例，肠扭转1例，化脓性胆囊炎5例，胰腺炎2例。

　　2 治疗方法

　　20例均行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。①血管通路：行颈内静脉或股静脉置单针双腔导管;②血滤器为Prisms M100 PreSet(Gambro industries生产);③治疗时间：入科后8小时内开始行CRRT治疗，每天床边连续治疗10～24小时。治疗时间1～15天。停止CRRT标准：体温正常，心率<90次/min，血压稳定无需血管活性药物维持，BP>90/50mmHg，呼吸<20次/分或动脉二氧化碳分压32mmHg～50mmHg,氧合指数>200mmHg。

　　观察指标：CRRT前、CRRT后2、6、12小时及第2、3天,抽取外周血8ml，测定血WBC、C反应蛋白(CRP)、IL8、TNFa水平。

　　统计学方法：所有数据用(±s)表示，采用t检验。

　　3 治疗结果

　　3.1 临床疗效

　　本组20例中，治愈13例，好转6例，死亡1例;平均ICU住院时间(6.0±5.6)天。20例中MODS 1例，腹腔感染2例，肺炎7例。

　　3.2 治疗前后WBC、CRP、IL8、TNFa水平比较

　　与治疗前比较，治疗后6h TNFa、IL8、WBC 明显降低(P<0.05);与治疗后6h、12h比较，治疗后1d、2d WBC、 CRP明显降低(P<0.05);治疗后血WBC、CRP水平随治疗时间延长而逐渐下降(P<0.05，P<0.01)，见表1。表1 治疗前后WBC、CRP、IL8、TNFa水平比较

　　4 讨 论

　　SIRS是机体炎症瀑布系统被激活的临床后果[2]。SIRS时，TNFα、IL1是炎症反应中两种最主要的细胞因子[3]，IL6是在以上两种因子诱导下产生的一个促炎因子，介导SIRS发生发展，促进炎症扩展[4]，炎症启动后激活机体产生众多继发性介质，加重SIRS瀑布效应，这种持续性高水平细胞因子造成多脏器损伤，其相关并发症多在5～7 天内发生，引起低血压、肺损伤、脑水肿等，甚至可进一步发展为MODS[3]。故清除以上因子是有效阻止早期SIRS病情恶性发展的关键环节之一，及时控制SIRS是治疗危重患者成败的关键[5]。CRRT具有强大的对流作用，可有效清除大量中分子物质如炎症介质，减轻内毒素血症、维持内环境稳定、预防多脏器功能障碍的发生及提高生存率有极大帮助。CRRT使用的高通透性滤器及强大的对流，吸附作用可清除大量细胞因子。同时其治疗能持续缓慢清除水分和体内代谢废物，使患者有良好的耐受性，纠正水电解质与酸碱失衡。控制氮质血症，使机体赖以生存的内环境保持稳定。无论在SIRS病变早期的免疫过度激化，还是晚期免疫功能呈低反应状态，CRRT疗法均显示良好效果。CRRT治疗的预后与原发疾病得到治疗的时间、年龄及既往机体营养状况、脏器功能密切相关。在临床综合治疗基础上辅助连续性静脉—静脉血滤过(CVVH)治疗能有效清除SIRS患者血中的炎症介质，改善临床症状，阻断SIRS进一步发展为MODS，改善预后。

　　【参考文献】

　　[1] 刘承训,董齐.外科手术部位感染的围手术期处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2004,24(6):3312333.

　　[2] Levy M,Fink P,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):12501256.

　　[3] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004.187230.

　　[4] 张青,徐剑钺,毛宝龄,等.内毒素致伤大鼠肺组织TNFα、IL6的mRNA表达及TNFα、IL6活化研究[J].中国危重病急救医学，2001，13(9)：523526.

　　[5] 郭爱华,姜勇.从全身炎症反应综合征到脓毒性休克[J].中国危重病急救医学，2002, 14(8):500503.