正常分娩产妇的护理评估与护理诊断

作者             单位

牛文玲   黑龙江省勃利县中医院,154500

张  岩   黑龙江省勃利县中医院,154500

孙淑梅   黑龙江省勃利县中医院,154500

张  坤   黑龙江省勃利县中医院,154500

包艳芹   黑龙江省勃利县中医院,154500

1 护理评估

1.1健康史

根据产妇的产前检查记录，了解产妇的综合情况，包括年龄、身高、体型、体重、营养状况、既往病史、月经史、妊娠分娩史及高危因素等。询问有无宫缩、见红及阴道流液，了解规律宫缩开始的时间、强度和频率、阴道流出液体数量及性状以及胎动情况等。

1.2症状与体征

1.2.1第一产程

(1)规律宫缩和腹痛：第一产程开始时，宫缩持续约30秒且弱，间歇5～6分钟。随产程进展，宫缩强度及持续时间不断增加，宫缩持续时间约40～50秒，间歇2～3分钟，至宫口开全(10cm)时，宫缩持续约60秒或更长，间歇仅1～2分钟。产妇感到宫缩时腹部疼痛，宫缩间歇时缓解，随着宫缩持续时间延长，疼痛加剧。由于不同个体对疼痛的敏感性和耐受性存在差异，因此临床上有多种表现，如呻吟、哭泣、尖叫等。

(2)宫口扩张(dilatation ofcervix)：宫颈管逐渐短缩直至消失。宫口逐渐扩张，潜伏期宫口扩张速度较慢，活跃期速度加快。宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段与阴道构成宽阔的产道。

(3)胎头下降程度：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系，是胎头下降程度的重要标志。颅骨最低点达坐骨棘平面时，以“0”表示;在坐骨棘平面上1cm或下1cm时，分别以“-1”或“+1”表示，依此类推。一般宫口开大4～5cm时，胎头应下降至坐骨棘水平。

(4)胎膜破裂(rupture of membranes)：简称破膜。胎头衔接时将羊水分成前、后两部分，位于胎先露前的羊水称前羊水，约100ml，其形成的囊为前羊水囊，称胎胞。宫缩时前羊水囊楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。随着宫缩不断增强，羊膜腔内压力增大到一定程度时，胎膜自然破裂，羊水流出。正常破膜通常发生在宫口近开全时。

1.2.2第二产程

(1)宫缩增强及腹痛加重：较第一产程宫缩更加频繁，持续时间延长，可达1分钟，间歇1～2分钟，产妇感到腹痛加重，缓解时间缩短，可出现恶心、呕吐。

(2)肛门坠胀：胎头下降压迫骨盆底组织，产妇出现排便感，不自主地向下屏气用力。

(3)胎儿下降及娩出：胎头下降至骨盆出口时，会阴部膨隆、变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头暴露于阴道口，间歇时又回缩，称胎头拨露(head visible on vulval gapping);当胎头双顶径越过骨盆出口平面时，即使在宫缩间歇期，胎头也不回缩，称胎头着冠(crowning of head)。随产程进展，胎头完成仰伸、复位及外旋转动作，胎儿前肩、后肩及胎体相继娩出，羊水也随之涌出，产妇顿觉轻快感，疼痛明显减轻。

1.2.3第三产程

(1)子宫容积和宫底高度的变化：胎儿娩出后，子宫容积明显缩小，子宫变硬呈球形。胎盘不能相应缩小而发生剥离，剥离的胎盘降至子宫下段，宫体被上推，宫底升高达脐上。

(2)阴道少量流血：随着子宫变硬和宫底升高，可出现少量阴道流血。

(3)露于阴道口外的脐带自行延长。

(4)胎盘娩出：用手尺侧于产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露脐带不再回缩，表示胎盘完全剥离。胎盘娩出有两种方式。①胎儿面娩出式(Schultze mechanism)：胎盘从中央向周围剥离，胎盘排至阴道口时，胎儿面先露出，胎盘排出后有少量阴道流血，较多见。②母体面娩出式(Duncan mechanism)：胎盘从周围向中央剥离，胎盘排至阴道口时，母体面先露出，先有阴道较多流血，随后排出胎盘，较少见。

1.3辅助检查

1.3.1胎儿监护仪外监测 是最常用的外监测方法。一方面可监测宫缩频率、持续时间及强度，直接描记宫缩曲线，也可通过荧光屏做连续的观察;另一方面可监测胎心率，观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系。正常的胎心率规律，每分钟120～160次。

1.3.2胎儿监护仪内监测 能准确描记宫缩与间歇期宫腔内的压力，因有引起感染的缺点，故较少应用。

1.3.3胎儿酸血症检查 测定胎儿头皮血pH，判断胎儿是否存在宫内缺氧。

1.4心理及社会因素

分娩是产妇及其家庭面临的一件极为重要的事件，对于分娩过程和结果的未知与担心，容易产生紧张、焦虑和恐惧的心理。不同产妇在分娩过程中的体验、表现及处理方式存在着差异，其影响因素有：①产妇和其家庭主要成员的精神因素、风俗文化、受教育程度、信仰、对分娩过程的认知程度。②产妇对疼痛的耐受性与敏感度。③家庭经济条件及主要成员对产妇的支持和关爱。④分娩环境、医护人员态度与技术水平、接触产妇表情等。正面的、积极的影响能使产妇减轻心理压力，能够缓解疼痛，并能主动配合医护人员，顺利完成分娩;反之，则加重产妇的心理负担、增加疼痛，影响产程进展。

2 护理诊断/问题

知识缺乏：与缺乏分娩相关知识有关。

营养失调——低于机体需要量(imbalanced nutrition：less than body requirements)：与产时食物摄入减少有关。

急性疼痛(acute pain)：与强烈宫缩及会阴被动伸展、扩张及裂伤有关。

焦虑(anxiety)：与产程较长、担心母婴安危有关。

有受伤的危险(risk for injury)：与分娩时产伤有关。

有父母不称职的危险(risk for altered parenting)：与新生儿性别不符合期望有关。

参 考 文 献

[1] 朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，(第6版).

[2] 乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.

[3] 曹泽毅，主编中华妇产科学.人民卫生出版社，2000, 10，第3次印刷536-539.

[4] 陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，(第6版).