非典型性心肌梗死23例临床分析

　　作者：杨舟　　作者单位：广西田阳县人民医院，广西田阳 533600

　　【摘要】目的 探讨非典型性心肌梗死的临床特点。方法 将78例急性心肌梗死患者分为两组，23例非典型性心肌梗死为A组，55例典型性心肌梗死为B组，对比两组临床特点。 结果 两组的梗死部位比较无显著性差异(P>0.05)，A组的确诊时间长于B组(P<0.01)，误诊率、病死率高于B组(P<0.05);并发症发生率高于B组(P<0.05或0.01)。结论 非典型性心肌梗死多见于老年人，确诊时间晚，误诊病例多，住院病死率高。

　　【关键词】 非典型性心肌梗死,临床特点

　　急性心肌梗死(AMI)是常见的心血管危重症。典型的AMI诊断一般无困难，然而我国有1/3～1/4症状不明显[1]。给临床的诊断造成一定的困难，现分析我院收治的23例非典型性心肌梗死(AMI)的临床特点，以提高认识。

　　资料与方法

　　1.病例选择

　　选自我院2000年1月～2006年12月住院确诊AMI患者78例。 AMI的诊断参照1997年WHO标准：①冠心病易患因素。②有典型的临床表现。③典型的心电图表现。④心肌酶[肌酸激酶同工酶1(CKMB1)、乳酸脱氢酶1(LDH)、天冬氨酸转移酶(AST)]升高达正常2倍以上。其中④具有否定或肯定意义。将78例AMI患者分为两组。A组为非典型性心肌梗死患者，23例，其中男16例，女7例。年龄67.85±8.65岁，发作时无心前区典型压榨感、闷胀感、窒息感样疼痛。B组为典型心肌梗死患者，55例，其中男36例，女19例。年龄61.29±7.12岁。发作时有特征性心前区压榨性疼痛。两组病例发病至入院时间均在30分钟至3小时之内，平均1.5小时。两组的性别、病程比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.治疗方法

　　全部病例给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，ACEI，β受体阻滞剂等治疗。对有条件患者进行溶栓，即予国产尿激酶75～150万IU+0.9%NS 100 ml，30 min内静滴，溶栓前口服阿司匹林300 mg，溶栓开始6 h后皮下注射肝素钠5000 IU，每12 h 1次，连用3～5天。定期查心电图、心肌酶谱、血凝四项等。

　　3.观察指标

　　分析两组AMI的首发症状、特点、梗死部位、门诊误诊率、确诊时间、2周病死率、合并症、并发症即心源性休克、Ⅲ级以上泵功能(按killip分级)、恶性心律失常、发生肺部感染的差异。其中恶性心律失常(指室性早搏)按Lown分级≥3级，室性心动过速、室颤、快速型房颤以及房扑、严重窦性心动过缓、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　4.疗效标准

　　心电图ST段恢复到等电位线，但仍有病理性Q波存在，心肌酶学检查恢复正常，临床症状缓解或消失均归为好转。

　　5.统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1.A组的首发症状

　　突发呼吸困难、胸闷、不能平卧5例(21.74%)，胸闷、心悸9例(39.13%)，腹痛、恶心呕吐3例(13.04%)，乏力、大汗、气紧2例(8.70%)，突发昏厥1例(4.35%)，以咳嗽、喘息就诊2例(8.7%)，以左肩背痛就诊的1例(4.35%)。

　　2.两组梗死部位的比较

　　心电图显示A组与B组发生广泛前壁心梗分别为7例(30.43%)和17例(30.91%)，前壁及其他心梗分别为6例(26.09%)和13例(23.64%)，下壁心梗分别为3例(13.04%)和8例(14.55%)，下壁及其他心梗分别为6例(26.09%)和15例(27.27%)，其他部位的心梗分别为1例(4.35%)和2例(3.64%)，两组梗死部位的比较差异无显著性(χ2=0.413，P>0.05)。

　　3.两组诊断及疗效的比较

　　A组与B组确诊时间分别为41.25±9.86 h和12.75±5.23 h，误诊率分别为39.13%和10.91%，好转率分别为65.22%和89.09%，2周内的病死率分别为34.87%和10.91%，两组平均确诊时间、误诊率、好转率、病死率比较均有显著性意义(P<0.05或0.01)。详见表1。表1 两组诊断及疗效的比较(略)

　　4.两组并发症及合并症的比较

　　A组与B组发生严重心律失常的比例分别为69.57%和41.82%，发生心力衰竭的比例分别为39.13%和18.18%，合并有糖尿病的比例分别为43.48%和12.73%，合并有高血压的比例分别为52.17%和49.09%，合并有肺内感染的比例分别为13.04%和14.55%，并发休克的比例分别为30.43%和10.91%，两组并发症及合并症如心律失常、心力衰竭、糖尿病的比较均有显著性意义(P<0.05或0.01);而高血压、肺内感染、休克的比较无显著性差异(P>0.05)。详见表2。表2 两组并发症与合并症的比较(略)

　　讨 论

　　本研究发现无痛性非典型性AMI以老年人(年龄>60岁)多见，尤其合并有糖尿病患者，可能是因为心肌纤维性变，局部神经末梢直接破坏;同时老年人脑动脉硬化重，颈动脉窦反射功能低下，心肌梗死后，脑缺氧加重，痛觉易丧失;亦可能是因为相应心肌已有较好侧支循环或先前的缺氧使心肌顿抑或冬眠有关[2]。一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能已有下降，一旦发生AMI，则以急性心力衰竭为主要表现。以突发昏厥为主要表现的AMI患者在梗死前，尤其是老年人、脑动脉硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在缺血缺氧，导致晕厥等症状的发生[3]。以腹痛、恶心呕吐为表现的AMI患者，心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉，病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI，出现腹痛、恶心、呕吐等现象[4]。本组研究中发现非典型性与典型性AMI的梗死部位、发生肺内感染、休克及高血压的比较均无显著性差异(P>0.05)，但非典型性AMI确诊时间及门诊误诊率与典型性AMI相比均有显著性差异(P<0.05或0.01)，非典型性AMI确诊时间晚，门诊误诊率高，这可能与其无典型的临床症状、病人就诊时间短、缺乏临床资料和临床医生缺乏全面考虑有关，当AMI患者临床表现不典型时，极易用单一疾病解释而忽视AMI的存在，往往陷于既往疾病的诊断模式而不作具体分析，忽视包括急诊心电图在内的全面检查，从而造成误诊率高。研究中还发现非典型性AMI发生严重的心律失常、心力衰竭和2周内的病死率均明显高于典型性AMI(P<0.05)，这与老年人由于心脏结构、其他器官可能已存在退行性病变，心脏及其他器官如脑、肝、肾、肺的储备能力差，发生AMI时，更容易出现心力衰竭、心律失常。笔者认为非典型性AMI初期病死率高考虑可能与确诊时间晚，病程变化快而易发生严重的心律失常、心力衰竭和心源性休克有关。AMI后期猝死可能多发生在梗死范围扩大所致[5]。因此作为医务人员，尤其是门诊急诊一线人员，应对心梗的非典型表现有足够的认识，对有长期吸烟史、形体肥胖者、有高血脂史、有陈旧性心肌梗死病史、糖尿病、冠心病等的患者。对他们不论以何种主诉就诊，都应重视心脏方面的有关检查。笔者认为，凡遇到老年人(年龄>60岁)，尤其合并有糖尿病患者，有以下情况时要给予住院治疗并及时行心电图及心肌酶谱的动态观察，以防对AMI的误诊。①突然出现胸闷、心悸、气短、乏力、大汗者。②不典型的胸疼、胸闷、烦躁不安、服用硝酸甘油不能缓解者。③难以解释的畏寒、发热，白细胞增高，剧烈的上腹部疼痛，特别是与体征不相符者。④无明显诱因而出现心律失常、低血压、休克者。⑤突然意识障碍、大汗淋漓，难以解释的脑血管意外者。

　　【参考文献】

　　[1]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996，941-947.

　　[2]柳洪杰，刘鲁滨，徐 丽，等.无痛性心肌梗死37例临床分析[J].临床心血管病杂志，2003，19(2)：118.

　　[3]李先维.老年不典型性心肌梗死首发症状与误诊分析[J].临床荟萃，2002，17(1)：51.

　　[4]冯希乐，张玉家，冯孟森，等.急性心肌梗死5例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志，1999，19(5)：302.

　　[5]盛怀汤.心脏性猝死[M].北京：人民卫生出版社，1986，175.