中晚孕羊水过少羊膜腔内灌注液体量与引产效果的比较

死胎或胎儿严重畸形合并羊水过少引产临床常见，中晚孕引产最常用的方法是羊膜腔内穿刺注入利凡诺，药物注入后引产的成败在于有合适的羊水量。笔者回顾性分析了我院4年来因死胎或胎儿畸形合并羊水过少引产的资料，对羊膜腔内灌注液体量与引产效果作比较，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2009年1月~2013年5月在湖北省妇幼保健院产科收治的经超声检查羊水过少或无羊水,要求引产的孕妇51例。年龄21～3 9岁，平均(26.5±3.3)岁,孕周17～39周,其中21例为死胎,胎儿畸形30例(多囊肾10例、双肾缺如3例、多发性畸形12例、染色体异常5例);初产妇32例，经产妇19例。均无急慢性肝肾疾病及感染。依据羊膜腔内灌注液体量的不同将其随机分为两组，A组羊膜腔灌NaC l溶液为201～300 ml,共26例;B组羊膜腔灌注NaCl溶液为301～400 ml,共25例。两组孕妇行羊膜腔穿刺前,均口服米非司酮片300 mg,3 d服完。两组羊膜腔穿刺成功后,先注入NaCl溶液 ,然后再注入利凡诺100 mg。羊水过少的B超诊断标准[1]:羊水最大暗区<2 cm或羊水指数<5 cm。无羊水B超提示羊水深度及羊水指数均为0,不合并胎膜早破。两组孕妇年龄、孕周等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2引产方法：入院后查肝肾功能、血常规、出凝血时间均正常后行羊膜腔穿刺术:术时孕妇排空膀胱后平卧,在B型超声介导下操作,按羊膜腔穿刺常规,用20~21号穿刺针进行穿刺,经腹壁进入羊膜腔后,证实操作无误,缓慢注入无菌NaCl溶液及利凡诺,均在30～40 min左右完成灌注。术中观察母体有无腹胀、腹痛、胸闷、心慌等不良反应，若出现任一不良反应，立即放慢灌注速度或暂停灌注，待症状缓解后再灌注，症状无改善则停止操作。灌注完毕,将针芯放入套管内,快速退针。用无菌纱布压迫穿刺点,胶布固定。

1.3观察指标：①规律宫缩发动时间:为注射利凡诺开始到出现规律宫缩时间;②首次羊膜腔灌注后24 h内未临产破膜例数;③引产效果评定:引产成功，妊娠物部分或全部娩出;引产失败，羊膜腔内注射利凡诺5天胎儿胎盘未娩出(本指标仅统计首次灌注后成功引产例数,二次灌注及胎膜早破后引产成功例数不列入统计范围)。④ 并发症:灌注术中观察母体不良反应、自注药后至胎儿娩出每6 h测体温1次，观察发热、穿刺感染等术后并发症情况。⑤二次灌注数:首次注药引产失败未破膜者,再次行羊膜腔灌注引产例数。

1.4统计学处理：所有数据均应用SPSS 14.0软件分析，采用t检验及Fisher精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组间观察指标的评价：A组26例,其中23例经首次灌注后引产成功,引产成功率高达88.5%,与B组引产成功率仅64.0%比较,两组比较差异有统计学意义;1例发生胎膜早破,二次灌注数2例,无产后发热。B组灌注后胎膜早破例数7例, 达28.0%，与A组相比差异有统计学意义。18例灌注后未破膜,2例引产失败,需行二次灌注, 其余16例均引产成功;1例发生产后发热,产后第一天,体温高达38.5℃,经抗感染治疗后体温正常。两组在规律宫缩发动时间、二次灌注数、并发症方面比较差异无统计学意义。

2.2首次灌注后破膜及二次灌注者妊娠结果分析：A组1 例胎膜早破,灌注后16 h发生破膜,破膜后26 h自然临产。B组7例胎膜早破,4例分别在灌注后 12~20 h内破膜,并于破膜后18～30 h内自然临产;3例灌注后2～11 h破膜后仍未临产者,给予水囊引产后均成功经阴道分娩,其中1例水囊引产发生产后发热,经加强抗炎后热退,无统计意义。A组及B组分别有2例二次灌注者,均于再次灌注后30 h内临产。

3讨论

中晚期妊娠引产方法较多,有利凡诺尔、前列腺素、水囊等。目前国内外最常采用的是米非司酮口服配伍利凡诺羊膜腔内注射引产。米非司酮是一种孕酮拮抗剂和受体水平的抗孕激素药物。可取代体内孕酮与孕酮受体结合，提高雌孕激素比例，引起宫颈胶原纤维降解、抑制胶原合成;雌激素增加可使基质成份和胶原性黏多糖等增加，从而导致颈管成熟和软化。为药物引产的成功作好宫颈准备。利凡诺是一种外科杀菌剂,羊膜腔内注射可使蜕膜细胞变性坏死,溶酶体崩解,释放磷脂酶,促进花生四烯酸转化为前列腺素,引起宫缩,导致流产。羊水有保持羊膜腔内恒温、恒压、稳定子宫内环境的作用。羊水过少时宫内压力明显减低,并导致产时宫缩不协调,产程延长,宫口扩张缓慢等，且常导致羊膜腔穿刺失败及利凡诺尔进入羊膜腔后无法充分发挥作用,致引产失败。因此，羊膜腔内NaCl溶液灌注法用于引产，已成为一种必然。羊膜腔内NaCl溶液灌注是一种人工增加羊水的方法,目前该方法已应用于羊水过少胎儿的宫内治疗[2-3],可改善新生儿结局并可降低剖宫产率[4]。他是一项安全、有效、易操作的技术。本研究采用羊膜腔内灌注羊水替代液后,可立即恢复羊水量和提高宫内压力,使利凡诺与组织充分接触并发挥作用。然而,注入生理盐水的量多少合适,并最安全有效?本研究分析四年来我科中晚孕胎儿畸形或死胎引产合并羊水过少或无羊水资料。同时根据羊膜腔内不同灌注量，分别设置两组研究对象。显示羊膜腔内灌注液体为201～300 ml,其引产成功率最高,差异有统计学意义。是否提示中晚孕羊水过少引产，注入羊水替代液为201～300 ml，其液体注入量最合适且有效。B 组灌注后破膜例数最多，使药物流失，药效丧失，故其引产成功率较低。分析可能由于一次注入羊膜腔内液体量过多,造成羊膜腔受力过大,而发生破裂。但本研究提示B组与A组相比二次灌注数无差异，提示B组可能因胎膜早破数多，无法行二次羊膜腔灌注术所致。两组共8例胎膜早破者,有5例自然分娩。其成功自然分娩原因分析,首先为灌注后距破膜时间较长,12～20小时不等,使利凡诺部分吸收起效;其次为破膜本身导致的临产效应。B组3例破膜后未临产改行水囊引产有1例发生产后发热,提示反复宫内操作可造成不良妊娠结局。从而说明羊膜腔内灌注液体为301～400 ml,易造成胎膜早破,并导致引产失败,进而增加宫内操作次数与产后感染的发生。国外有研究显示羊膜腔内液体灌注,不引起产后子宫内膜炎，但可造成产后发热[5],支持本研究结果。本研究中均未发生胎盘早剥、穿刺感染、羊水栓塞、子宫内膜炎、母体腹壁血肿等并发症,仅一例发生产后发热,且无统计学意义,不排除因样本量较少,而无法统计出相应结论。综上所述,羊膜腔内灌注液体为201～300 ml,其引产成功率最高;羊膜腔灌注术用于各种原因引起的羊水过少或无羊水的中晚期妊娠引产,方法简单有效、安全可靠,值得临床推广。　　　

4参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[2]Regi A,Alexander N,Jose R,et al.Amnioinfusion for relief of recurrent s evere and moderat e variable decelerat ions in labor1J2.J Reprod Med,2009,54(5): 295.

[3]Butt FT,Ahmed B. The role of antepartum transabdominal amnioinfusion in the management of oligohydramnios in pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Me d,2011,24(3): 453.

[4]Hofmeyr GJ,Lawrie TA . Amnioinfusion for potential or suspected umbilic al cord compression in labour[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,18(1):CD00001 3.

[5]Novikova N,Hofmeyr GJ,Essilfie-Appiah G[J].Cochrane Database Syst Rev ,2012，12(2):CD000176.

〖JY〗[收稿日期：2013-12-06编校：郑英善]