降低血压变异性成为高血压治疗的新靶点

　　血压变异性(blood pressure variability,BPV)是描述血压在一段时间内波动程度。按照血压波动的频度与时间周期可将血压变异性分为不同的类型，而不同类型的血压变异性的调控机制、检测技术以及临床意义有所不同。24小时无创动态血压监测，家庭自测血压和长期诊室随访血压测定是常用的方法。近年来有关血压变异与颈动脉粥样硬化，左室肥厚，腔隙性脑梗死等靶器官损害的相关性研究表明，血压变异性是卒中和CHD预后的有力预测因素，而降低血压变异性成为高血压治疗的新靶点。

　　1、血压变异性的分型及影响因素。按照评价时间的长短可将血压变异分为短时血压变异和长时血压变异。短时BPV包括数分钟间变异、同次随诊血压变异、数小时间变异;长时BPV分为数日间变异、家庭自测血压变异、数周间变异、随诊间血压变异。短时BPV影响因素有压力反射，血管舒缩作用，机械因素如呼吸、动脉硬化等，体液因素、节律因素等，而长时随诊间BPV的影响因素主要有年龄、血管疾病，日间周期变异、触发因素以及肾脏、糖尿病等全身性疾病等。衡量血压变异性的指标有血压变异标准差(SD)、血压变异系数(CV)、独立于均值的血压变异(VIM)。

　　2、血压变异性增大与靶器官的损伤机制可能有以下几种：血压变异性增大加重左心室肥厚，延长QTc离散度，诱发心律失常;血压变异增大损害血管内皮功能，抑制一氧化氮(NO)产生，健康人清晨时段血管内皮功能障碍和程度类似于糖尿病患者，可以发现血流介导的血管扩张能力在清晨时段减弱;血压变异增大引起血流和对血管壁切应力的变异相应增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定的粥样斑块破裂;血压变异增大可能激活或同时并存神经激素系统亢进，例如新鲜感活性和肾素血管紧张素系统活性增强，肾上腺皮质激素水平上升;血压变异增大引起血管壁的高切力，尤其在血管狭窄部位可导致血小板激活，血黏度增高，纤维蛋白溶解活性降低，容易诱发动脉血栓形成。

　　3、近年来国内外多个临床研究表明，血压变异性增大对与颈动脉粥样硬化，左室肥厚，腔隙性脑梗死等靶器官损害呈相关性。

　　ASCOT-BPLA亚组分析中，ASCOT-BPLA中氨氯地平和阿替洛尔组在随诊期间血压变异参数的升高均与卒中和冠心病风险增加相关，Peter sever教授认为单次随访和24h动态血压变异性能够预测心血管疾病结局。而5年随访期间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素。

　　4、从血压变异性加剧导致心脑血管病变高发的机理和证据看，如何降低血压变异性成为高血压治疗的新靶点。目前降低BPV的方法主要有：(1)提倡使用作用较强而且持续时间较长以平稳的降压药，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h(最后6h)血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径，然而即使都是长效药物，但不同类型和同一类型不同品种之间在控制血压变异和晨峰方面存在明显差别，临床指标上表现在降压效应、谷/峰比值(T/P)、平滑指数和服药后18-24h平均降压幅度的差别。如长效的氨氯地平和替米沙坦，其谷峰比值接近1，以及平滑指数>1的药物，可提供理想的血压控制。

　　通过提供有效的24小时血压控制并稳定血压变异性的降压药最能提供有效的靶器官保护，数字指标如谷：峰比值及平滑指数对24小时降压效果的平稳性可提供有用的测量。(2)研究出本身能稳定血压的抗高血压药物，如酮色林，一个新型抗高血压药，具有5-羟色胺2受体阻断作用和轻度的α1受体阻断作用。在一系列研究中发现中发现它对BPV的影响主要是中枢作用，阻断5-羟色胺2受体关系不大，不降低血压，但显著降低BPV密切相关;(3)提倡联合用药，特别是作用机制不完全一致的2种或多种药物联合用可明显的增强稳定血压的效应。如氨氯地平和阿替洛尔合用，复方氢氯噻嗪等均能非常明显降低BPV，我们对这三种措施评价是以联合用药为最佳方案，联合用药不但在降低血压方面具备协同作用，而且在稳定血压、降低BPV、减轻靶器官损伤等方面也有协同作用。

　　参 考 文 献

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