囊性肾癌8例误诊分析

　　作者：张庆卫　　作者单位：赤峰市医院

　　关键词：肾癌

　　囊性肾癌是肾癌的一种特殊形态类型,其发生率约占肾癌发病的10 %～15 % ,诊断有一定困难,易误诊为肾囊肿。我院于1995 年5 月～2006 年8月诊治肾癌256 例,其中囊性肾癌16 例,术前误诊8 例。现分析如下。

　　1 　临床资料

　　本组男6 例,女2 例;年龄35～78 岁。术前因同侧腰腹部胀痛不适行超声检查发现肾脏囊性占位5 例,其中1 例伴镜下血尿;3 例体检发现肾脏囊肿,定期复查l～2 年发现囊肿体积增大就诊。术前均行超声、IVP 和CT 检查诊断为多房性囊肿6 例,单纯性囊肿2 例。囊肿位于左肾5 例,右肾3 例,病变大小3.5～9.3 cm。回顾术前增强CT ,2 例单纯性囊肿发现有附壁小结节不规则强化;6 例多房性囊肿间隔有不规则强化。超声回顾5 例表现为肾脏无回声病变,囊壁较厚,且不规则;1 例表现为肾脏无回声与低回声混合病变;1 例可见钙化影。IVP 检查其中2 例肾脏明显受压,肾盂肾盏受压变形;余例未见异常。2 例单纯性囊肿和2 例多房性囊肿患者术前曾行超声引导下囊肿穿刺硬化术治疗,其中1例穿刺抽出血性液体,另外3 例分别于囊肿穿刺硬化术后6～12 个月发现囊肿复发并渐进性增大,才决定行手术探查。

　　本组中行剖腰切口手术2 例,后腹腔镜探查6 例。术中见多房性囊肿6 例,单房性囊肿2 例,囊壁粗糙5例,1 例发现有附壁小结节,均未见明显肿块。囊液透明2 例,血性囊液3 例,胶冻状囊液2 例,1 例囊肿内有鱼籽样改变。6 例术中怀疑肾癌行病理检查报告为恶性肿瘤,行肾脏根治性切除术3 例,2 例行肾脏部分切除术,1 例行肿瘤剜除术。2 例单纯性囊肿仅行去顶减压术,术后病检证实为恶性,再次行肾脏根治性切除术。本组病检7 例证实为肾脏透明细胞癌,1 例(囊肿内有鱼籽样改变病例) 病理证实为肾脏嗜酸细胞瘤。Robson 肾癌分期均为I 期,术后随访18 个月～10 年,所有患者均无瘤生存。

　　2 　讨　论

　　囊性肾癌约占肾癌总数的10 %～15 % ,而肾脏复杂囊肿中,恶性肿瘤约占40 %。囊性肾癌的形成有4 种方式: ①肿瘤呈囊性生长,肾细胞癌近曲小管上皮细胞,逐渐形成大小不等多房性囊性肿物,常有假包膜。肿瘤亦可形成单房肿块,其囊壁厚,不规则,中心有出血坏死。②肾癌起源于囊肿壁。③癌肿中心供血不足,出血、坏死形成假性囊肿。④肾癌致肾小管或肾小动脉阻塞形成囊肿,当囊肿增大时,肿瘤嵌入囊壁内。本组以前两种原因可能较大。对于肾脏囊性占位病变的诊断,特征性CT 表现是最为可靠的依据,CT 显示囊壁呈不规则增厚,有壁结节。壁与结节有明显强化或囊壁内有钙化成新月形,囊肿有分隔且分隔成不规则增厚并有强化。Bosniak[5 ]根据影像学上的表现及对应的处理方式将肾囊肿分为4 类: Ⅰ型:单纯性囊肿,不易误诊,不需手术和随访; Ⅱ型:轻微复杂肾囊肿,囊内有一条或多条分隔,分隔厚度< 1 mm ,囊壁或分隔处有薄层钙化,属良性可能大,应随访观察: Ⅲ型:中度复杂性肾囊肿,囊肿分隔> 1 mm ,不规则,钙化明显,增强后强化,应行穿刺细胞学检查或手术探查;Ⅳ型:囊肿内实性肿块。Ⅰ型和Ⅳ型术前可诊断明确,不易误诊,而对于Ⅱ型和Ⅲ型复杂肾囊肿,术前易于忽视细微的影像学改变导致误诊延误治疗。仔细回顾本组术前影像资料,6 例囊肿间隔> 1 mm 且有不规则强化;另2 例单纯性囊肿囊壁呈不均匀增厚,有不规则强化附壁小结节。说明影像学评价对防止误诊有重要作用。对于影像检查不能明确诊断者,可考虑穿刺活检进行定性。Wood对73 例肾脏肿物进行79 次影像引导下穿刺活检,总阳性率62 % ,认为该技术安全可靠,是一种可以决定临床治疗方案的手段。对于术前怀疑为恶性患者、囊液穿刺为血性者或囊肿呈渐进性增大者,可考虑术前穿刺活检或术中快速病理检查;对于术后病理报告为恶性而仅行囊肿去顶减压患者,再次手术切除病肾仍可获良效。囊性肾癌的治疗以根治性肾切除术为主。囊性肾癌病理上仍以透明细胞癌为主,细胞增生缓慢,无论肿瘤大小,分期和囊肿大小,肾脏根治切除均能治愈,对于不宜肾切除者,保留肾单位的肾部分切除也能获良效。对直径≤4 cm 的局限性囊性肾癌临床推荐行保留肾单位手术,可达到根治手术同样疗效。

　　综上,若减少囊性肾癌误诊应注意: ①有肾脏囊性病变病人要想到囊性肾癌可能。②充分了解囊性肾癌的典型超声和CT 表现:囊壁厚且厚度不均,囊内壁不规则,可见软组织结节。③对术前不能明确者重视术中冰冻病理检查。