基层医院中西医结合康复治疗植物状态1例报告

作者                          作者单位

郭春香             北京市房山区中医医院杏花分院，北京 房山 102400

1 病历摘要

患者女性，74岁，因昏迷1天入院。诊断：左侧丘脑出血破入脑室(见图1)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，肺部感染，左下肢深静脉血栓形成 ，2型糖尿病 ，应激性溃疡并上消化道出血，泌尿系感染。在外院已行两次脑室引流术，并已行气管插管、鼻饲、脱水降颅压、止血等治疗28天，因经济问题自动出院而来我院。

入院时情况：患者呈植物状态，已昏迷28天，以气管插管维持呼吸功能，鼻饲维持营养，药物维持血压、血糖及胃肠功能。入院查体：T 38.5℃，P 98次/min，R 25次/min,BP 150/90mmHg，呼吸困难，双肺底可闻及多量湿性口罗音。深昏迷，眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢无自主运动，四肢肌张力高，生理反射消失，角膜反射(-)，双侧巴氏征阳性。辅助检查：心电图呈窦性心律，ST-T异常。肺CT:双侧肺炎。血常规:白细胞20.1×109/L,中性粒细胞0.88;血沉　45mm/h，C-反应蛋白30mg/L，血糖空腹9.0mmol/L,餐后2小时15.6mmol/L,糖化血红蛋白8.3%。

入院后予以内科特级护理、综合治疗。依次进行抗感染、保护胃肠功能、控制血糖、肢体良肢位的摆放、声音及语言刺激、针灸、静点一系列中西药(中成药清开灵、醒脑静、脑蛋白水解物)综合治疗。该患者中医辨证为气虚血瘀、脉络痹阻，服中药汤剂以益气活血通络，佐开窍。中药方剂：生黄芪60g，防风10g，川芎15g，桃红各12g，地龙10g，白附子6g，柴胡10g，黄芩10g，白花蛇1条，菖蒲10g，远志10g，鱼腥草20g，芦茅根各20g，焦谷稻芽各20g，水煎取汁300ml，早晚分服，1剂/d,共服用中药21剂。通过上述治疗，患者生命体征逐渐稳定，右下肢针刺时可回避，右手可以按照指令活动，呼之有面部肌肉收缩。出现自主呼吸及咳嗽反射，在成功拔除气管插管后，患者可以自主咳嗽、咳痰，有咽下动作。针灸以头针与体针结合，选择四神聪、人中、廉泉、哑们、合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲、八风、八邪等穴，治疗42天。患者首先出现双上肢活动增多，双手可交叉，而后有眼神互动，意识转清。给予肢体被动活动训练、穴位按摩及体位转移训练等增强自理能力的训练。1周后，患者就可以自己用毛巾洗脸和手，咀嚼。通过针灸及强化语言训练，说出简单的字如“吃”、“我”等，接着开始复述1，2，3，4……，后来自己表达需求，如冷、饿、渴、困等，最后与家人和医护人员有了情感交流……。

患者共住院55天，出院时已经可以用语言表达需求，自己吃饭，自己洗脸和手，可以在家人协助下翻身、坐轮椅、扶站、扶走3～4m，饮食、睡眠及大小便均正常。查体：T 36.5℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音。心腹无异常。神经系统：意识清醒，言语欠流利，双眼球运动充分，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，左侧肢体上下肢肌力均4级，四肢肌张力增高，腱反射活跃，生理反射存在，双侧巴氏征均阴性。空腹血糖6.5mmol/L,餐后2小时8.0mmol/L。尿培养未见细菌生长，痰培养未见细菌生长，尿中找不到真菌，血常规白细胞5.5×109/L，中性粒细胞0.625，尿十项+镜检无异常，血沉10mm/h,C-反应蛋白6mg/L。

2 讨论

2.1 大胆联合使用抗菌药物

该患者呈植物状态，合并有肺部及泌尿系统的感染，尿培养、痰培养均有细菌生长，且尿中找到真菌，药敏对亚胺培南西司他汀及万古霉素敏感。依据痰、尿培养及药敏结果，结合临床经验，大胆使用了万古霉素、亚胺培南西司他汀、氟康唑及大蒜素联合的抗感染治疗方案，并使用氟康唑及氨茶碱雾化吸入后吸痰，7天后感染被控制，复查尿培养未见细菌生长，痰培养未见细菌生长，尿中找不到真菌，血常规白细胞6.5×109/L，中性粒细胞0.635。双肺湿口罗音明显减少，呼吸功能改善。

2.2 保护胃肠功能

在入院时首先考虑到患者的营养问题，采取保护胃肠功能的措施，使用保护胃黏膜、增加胃动力、调整肠道菌群的药物，这是该例治疗成功的基础，在有效抗感染治疗的同时没有出现真菌感染的加重。营养供给按照生理需要，准确使用胰岛素，使血糖控制在空腹7.0mmol/L,餐后2小时9.0 mmol/L,在促进蛋白质合成的同时保证糖尿病的危害不再继续，并加强了机体的防御功能，为治疗赢得了时间。

2.3 中西医结合

根据早期康复理念把康复贯穿于整个治疗过程，把患者看做一个整体，从意识、语言、肢体及自理能力4个方面进行治疗和训练，采用康复医学和祖国中医传统中药、针灸、按摩相结合的方法。中医诊断：中风、中脏腑、气虚血瘀、神失所养，神窍被蒙，脉络瘀阻。中药汤剂以益气活血通络、佐开窍为治法，针灸以头针与体针结合(四神聪、人中、廉泉、哑们、合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲、八风、八邪等穴)起到醒神起废的作用。按摩起到促进感知能力和活血通络的作用。而且，注意到患者每一个细微的变化，及时增加难度，调整刺激和手法。

综上所述，通过大胆、有效地抗感染治疗，早期全面的中西医结合康复治疗，均衡的营养支持，达到了预期的目标——使处于植物状态的患者得到康复。结果提示，脑出血脑室引流术后脑细胞是可以恢复的;中西医结合用于植物状态康复有独特的优势，值得深入研究。