地西泮加利多卡因在人工流产术中的应用

传统方法行人工流产的患者均有恐惧、紧张心理，手术痛苦大。在传统人工流产手术前，静脉滴注地西泮，能够解除患者的焦虑、紧张情绪，降低痛觉敏感性，软化宫颈，从而能够有效避免人工流产术中因为紧张、疼痛、烦躁、肢动而造成的子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合征等并发症的发生，使孕妇在相对安静的状态下轻松地渡过手术过程。而人工流产术中最大的困难是扩张宫颈，若宫颈条件差，会增加手术难度，使手术时间延长，术中出血量增加。而利多卡因宫颈局部浸润麻醉具有减轻扩宫疼痛，降低迷走神经兴奋性，松弛宫颈的作用，能有效化解因宫颈因素引起的手术困难，防止并发症的发生。我院采用术前静脉滴注地西泮+宫颈局部利多卡因浸润麻醉，经临床观察效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：2011年3月～2013年3月来我院自愿行人工流产妇女200例，均为健康未产、已产妊娠(其中剖宫产史10例)妇女，年龄18～43岁，停经42～65d。术前均常规测体温、脉搏、呼吸、血压平稳，查血、尿常规、血型及凝血功能、心电图均正常。B超提示宫内早孕，孕囊大小与孕周相符(剖宫产史者排除疤痕部妊娠)，行妇科检查、阴道清洁度检查排除人流禁忌证。200例中均无心、肝、肾病史及药物过敏史。将200例患者随机分为对照组和观察组各100例，两组的年龄、孕次、孕龄、体重经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有受术者均无需禁饮食。

1.2　方法：对照组患者术前无特殊处理，常规方法施术。观察组术前5min开放静脉通道，助手缓慢静脉推注地西泮10mg，2～3min推完。手术医师消毒铺巾，术者用窥器扩张阴道，暴露宫颈并以碘伏棉球消毒后，宫颈钳夹持宫颈前唇，分别取宫颈3点、9点处刺入宫颈深度约1～1.5cm，回抽无血液，各注入1%利多卡因2.5ml，无菌棉球压迫针眼无渗血后按常规方法施行人工流产手术，术后观察2h方可离开。观察两组术中宫颈扩张难易程度、疼痛反应、人流综合反应和药物不良反应。

1.3　宫颈扩张评定标准：显效：宫颈口松弛，4号以上宫颈扩张器无阻力进入宫颈内口，患者无痛苦表情、安静;有效：宫颈变软，4号宫颈扩张器进入宫颈内口有阻力，患者有轻微不适、基本安静;无效：宫口紧张，探针可进出宫腔，4号宫颈扩张器扩宫困难，需从小号开始，并且患者腹部坠痛明显，呻吟、甚至出现人流综合反应。

1.4　统计学处理：采取χ 2检验和t检验。

2　结果

2.1　两组宫颈软化情况：见表1。　　

观察组无一例扩宫困难，用4号扩宫器无阻力顺利扩宫69例，占69%，均手术顺利。而对照组用4号扩宫器无阻力扩宫26例，占26%，扩宫困难16例，12例自小号扩宫器扩至5.5号，以5号吸宫器吸引，有4例因宫颈扩张困难，改为药物流产，后因药流不全行清宫术。两组比较，观察组宫口无阻力患者明显多于对照组，差异有统计学意义(P!0.05)。

2.2　两组受术者疼痛情况比较：无痛或稍有不适感为Ⅰ级;有轻度腹痛或腰腹下坠，可忍受为Ⅱ级;明显疼痛，呻吟、出汗甚至出现人流综合反应为Ⅲ级。详见表2。

表1　两组宫颈扩张情况(例)

组别    例数   宫颈松弛   宫颈较松弛   扩管困难

观察组   100   69    31     0

对照组    100   26   58    16

表2　两组疼痛情况(例)

组别   例数   Ⅰ级  Ⅱ级  Ⅲ级

观察组    100    84   16   0

对照组    100    14   70   16　　

观察组无痛或稍感不适占84%，而对照组只有14%，两组比较，差异有统计学意义。两组孕妇人流术中出血量对比差异统计学意义(P!0<01)。

2.3　不良反应：两组孕妇均未出现子宫穿孔、人流不全等并发症，观察组无1例出现剧烈疼痛及人流综合反应，有12例觉轻度嗜睡、头晕，观察约15～30min后上述症状均自行消失。对照组有10例出现人流综合反应。

3　讨论　　

人工流产作为避孕失败常用的有效补救措施之一，因手术相对较简单，时间短，多不使用麻醉。但在临床工作中发现人工流产疼痛较严重，孕妇多不能配合手术，容易导致人流综合反应发生。随着医疗技术发展、条件改善以及人性化服务的提倡，在减轻受术者痛苦的基础上，达到治疗目的、降低并发症成为更重要的努力方向。人工流产综和反应的发生主要由于宫颈和宫体遭受机械性刺激引起迷走神经反射所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉有关。目前虽有全身性麻醉的无痛人工流产术，但因其有呼吸抑制的麻醉意外可能，且费用较高，术前需禁饮食、专职麻醉师监护、麻醉呼吸机辅助等条件，因此，该项无痛人流手术在临床中的开展受到了一定程度的限制。而地西泮应用后大部分患者入睡，个别患者处清醒状态，但都表现安静，不影响呼吸和循环。能有效解除患者术前的紧张、焦虑心理，达到镇静、降低患者痛觉敏感性的作用，可缓解宫颈注射时的疼痛，且有较强的中枢性肌肉松弛作用，但不影响子宫肌纤维的节律性收缩，因此可软化宫颈，促宫颈口扩张，但不增加术中出血量。其经肝脏代谢，部分转化为有活性的去甲羟基地西泮，大部分随尿排出，故起效迅速，作用消退亦快，适合人工流产手术的短时操作。支配子宫的神经除了交感神经和副交感神经外，还有感觉神经，尤其在子宫颈口处最为丰富。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，具有作用较快，药效强而持久，能穿透黏膜，安全范围大等特点，通过改变神经纤维膜的通透性，从而阻断神经冲动向宫颈及宫体的向心传导，降低迷走神经兴奋性，尤其对感觉神经作用较快，1～3min即产生效果，使用药部位呈现分化性传导阻滞，使局部仅有麻感而无痛感，并使平滑肌在短期内达到松弛[1]。故本院对200例患者研究发现，人工流产术前在应用地西泮的基础上加用利多卡因能有效地镇静、止痛、增强宫颈扩张效果，从而使手术易于操作，有效防止人流综合反应，减少宫颈粘连的发生，且费用相对便宜。虽然部分患者有头晕、嗜睡症状，但症状较轻，常可自行消失。本组资料表明人工流产术前静脉滴注地西泮、宫颈局部利多卡因注射，镇痛、软化宫颈有效率达100%，可减少患者痛苦，降低人流并发症，且药物不良反应少，简单易行，是人流术前可行的安全、经济、有效的方法，值得临床推广应用。

4　参考文献[1]　刘京华.利多卡因在人流术中的应用[J].实用妇产科杂志1990，6(6)：328.

[收稿日期：2013-09-29　编校：王丽娜]