2型糖尿病临床诊治中应注意的问题

　　作者：孙明珊,刘国卓　　作者单位：湖北随州，随州市中心医院消化内分泌科

　　【摘要】2型糖尿病人在临床诊治中不能仅满足一两次血糖的检测，应该掌握动态的血糖变化和可能存在的并发症，采取积极的干预措施，以减少因为病情情况不明而延误必要的治疗。

　　【关键词】 糖尿病,并发症

　　糖尿病是一种多基因遗传因素、环境因素综合作用引起的内分泌代谢性疾病。病理缺陷表现为胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对不足。随着疾病的进展胰岛素抵抗逐渐加重，由早期的胰岛素抵抗为主进展至胰岛素分泌障碍。出现缺血性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、失明、肾功能衰竭和下肢截肢。 及时了解病变、并发症存在的情况和程度在临床治疗中非常重要。然而在临床工作中笔者发现相当多的病人对自身情况不甚了解，甚至一些临床医生也常忽视对全面情况的掌握。结合多年对糖尿病诊治的经验谈谈糖尿病临床诊治中应注意的问题。

　　1 血糖的监测

　　自20世纪80年代后监测手段由医生监测向自我监测和糖化血红蛋白的检测转化[1]。然而在日常工作中只有少数病人能进行自我监测，多数人只能偶尔检测，又没有将糖化血红蛋白纳入常规检查。因此，很难掌握病人血糖的变化情况。 糖化血红蛋白(HbA1c)是指与葡萄糖结合的血 红蛋白的百分率表示，指的是葡萄糖结合的血红蛋白与全部血红蛋白的比例。人体内红细胞平均寿命为120天。糖化血红蛋白(HbA1c)水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平。而与抽血时间、是否使用胰岛素、患者是否空腹无关，因此被认为是判定糖尿病长期控制的良好指标。HbA1c的含量与血糖浓度呈正相关。当患者血液中葡萄糖浓度较高时，HbA1c含量也就相应较高，它可以间接反映血糖浓度的改变，同时也反映机体糖代谢的状况。 在多数患者不能进行自我监测的情况下，糖化血红蛋白的检测可以在一定程度上弥补这一不足。美国糖尿病诊断标准(2007年版)中规定对治疗达标者每年应检测2次，对未达标者或改变治疗时每年应检测4次，可见其重视程度。因此笔者建议应将糖化血红蛋白的测定列为2型糖尿病人的常规检 查项目。 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)告诉我们尽管在确诊后就努力控制血糖，胰腺β细胞功能还是持续下降。糖尿病的治疗是努力治疗并发症，是在已经发生并发症的基础上努力阻止它发生和发展[2]。既然如此应对已经确诊的糖尿病病人就应该全面地了解是否存在并发症。

　　2 糖尿病患者的微血管病变是导致糖尿病性肾病和视网膜病变的原因

　　早期微量的蛋白尿常在尿常规的检查中不能发现。早期糖尿病肾病是以出现持续微量白蛋白尿为标准[3]。采用更敏感的检查方法如检查β2-微球蛋白及微量白蛋白尿可能更有利于发现糖尿病肾病的存在，无疑将给治疗争取了时间。 糖尿病视网膜病变是糖尿病重要并发症之一。在我国糖尿病视网膜病变是致盲的重要原因，占致盲人群的7.7%。视网膜病变患者随年龄和病程的增长而加重。10～15年病程有25%～50%出现改变，15年后升高到75%～90%[4]。因此，对2型糖尿病患者病程较长、年龄偏大者，一旦出现视力模糊应请眼科医师检查眼底。

　　3 糖尿病患者中高血糖和高血压是一对不利因素

　　二者同时存在极大地增加糖尿病肾病、视网膜病变的危险性，对心脏和大血管的损害也是为多数内科医生所熟知的。因此，在处理高血压上不能满足于一般的高血压病人的降压标准。糖尿病合并高血压时对重要器官的损害是叠加的。因此，对此类病人血压的控制应更低一些。目前主张将血压控制在130/80mmHg以下为宜[5]。

　　4 通过对自主神经病变的监测是及时发现脑血管病变危险因素的有效手段

　　心脑血管的慢性病变是糖尿病致死致残的主要并发症，而心脏和大血管的病变常易引起患者的重视，多能得到及时的处理。而对脑血管病变因没有明显的临床症状而缺乏应有的注意。 有资料显示糖尿病自主神经病变患者脑梗死发生率较高[6]。对中老年2型糖尿病患者进行心率变异性(HRV)和经颅超声多普勒(TCD)的检查可发现早期虽然没有临床症状但已出现的脑血管病变[7]。此二项检查简单、无创且一般医院均可以做到。这样可以做到早期干预，最大限度地减少或推迟脑梗死的发生。 综上所述，临床医生对已确诊的2型糖尿病病人应对其进行必要而全面的检测和跟踪，及时发现存在的合并症，给予临床上的积极干预、治疗，以最大限度地减少2型糖尿病病人终点事件的发生。

　　【参考文献】

　　1 霍姆.UKPDS的深刻影响—总结分析. 糖尿病天地，2008，2(9)：13.

　　2 戈尔. UKPDS的由糖控制：我们学到了什么? 糖尿病天地， 2008,2(9):27.

　　3 程虹.糖尿病肾病的诊断治疗. 中华临床医师杂志,2008,2(4):382-392.

　　4 姜燕荣,陶勇. 科学防治糖尿病视网膜病变.中国糖尿病杂志, 2007,15(7):385-386.

　　5 威廉姆斯. 糖尿病高血压研究—一支变革的催化剂. 糖尿病天地，2008，2(9)：30.

　　6 孙瑞龙,吴宁,杨世豪,等. 心率变异检测临床应用的建议. 中华心血管杂志,1998,26:252-255.

　　7 冯烈,林达青,徐安定. 糖尿病自主神经病变是脑血管病变的危险因素. 中华内分泌杂志, 2004,20(6):520-522.