醉酒后左上肢挤压综合征合并多器官功能不全1例

挤压综合征是四肢或躯干肌肉丰富的部位发生严重挤压伤,当解除挤压后发生的以急性肾衰竭为主的症候群,临床表现为局部肿胀、肢体感觉及运动障碍、肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒及氮质血症等[1],其发病与横纹肌溶解（RM）有密切关系。我们于⒛12-⒄-调收治醉酒后挤压综合征合并多器官功能不全患者1例,现报道如下。

1病例介绍

1.1一般资料患者,男,57岁,体型肥胖。因“醉酒后左上肢受压,肿胀、麻木⒛h”住院。左上臂严重肿胀、麻木,尿少,呈酱油色。

1.2人院查体嗜睡,T37.4℃,P113洳/而n,R⒛犯/min,BP13〃92mmHg。左上臂明显肿胀,见张力性水泡,无触痛,质硬,左桡动脉、左腋动脉搏动正常,皮温正常。左手肌力I级,左上肢温痛触觉消失。人院检查:左上肢Ⅹ线未见骨折。1.3实验室检查血生化:BUN13.8mmol/L;Cr478umm。l/L,CK34220U/L,CK-MB9000U/L;谷草转氨酶170OU/L,谷丙转氨酶gO1.8u/L,LDH⒛7ωU/L;血钾6。Ogmmol/L,血磷2.53mmol/L,CRP61mbo/L。血气:血pH7.3,PaC02叨mmHg,Pa02gsnlmHg,实际HCOf11·8nlmc,l/L,标准HCOJ15,2mmol/L,BB-14.6mmoI/L,BD-11.3nlllloL/L。

1.4诊断结合以上病史、体检、辅助检查,考虑诊断为左上肢挤压综合征、急性肾功能不全、急性肝损伤。

1.5治疗及病情转归①手术:分别于人院当晚、第3天、第9天、第17天共进行四次“左上肢筋膜室切开减压+ⅤSD术”。②肾脏替代治疗:前期给予连续性肾替代治疗（CRRT），病情稳定后选择间断血液透析（IHD）。③其他:停用肾毒性、肝毒性药物,给予保肝、利尿、抗感染等治疗;纠正贫血、低蛋白血症;病程中出现少量血便,考虑应激性溃疡,给予胃肠道营养和抑酸治疗。经以上治疗,患者于入院后第9天,肝功能、肌酐恢复正常,但左上臂肿胀无改善,仍持续无尿,血肌酐于入院14d内进行性升高至1027umm。l/L。人院第”天输血,入院第⒉天突发意识不清,呼吸窘迫,血压波动于170~180/95~1OsmmHg,血pH7.4,抚0283%,考虑为急性肺水肿,给予无创呼吸机支持呼吸,加强血液透析频率,1周后意识转清,呼吸困难缓解,血压恢复正常,但仍无尿。其间患者无法耐受麻醉和手术,遂于人院后第%天拆除左上肢ⅤsD,采用传统方法对创面换药、双氧水湿敷,如此12d（人院第34天）后,患肢肿胀明显消退,左肱二头肌内侧头和部分外侧头坏死组织界限明显,于人院第3ZI天行“肱二头肌内侧头和部分外侧头坏死组织切除+ⅤSD术”。术后患肢肿胀进一步消退,肉芽新鲜,创面大为缩小,肌酐进行性下降。入院后第~sO天,进人多尿期;人院后第甾天停止血透,入院后第乃天尿量趋于正常,血肌酐J诙复正常。由于经济原因,患者人院后第gO天出院,行二期植皮术修复创面。出院时左手肌力3级,可屈肘60°角,左上肢温痛触觉恢复。

2讨论挤压综合征常见于坍塌、坠落及交通事故中,一般创伤明显,易于诊断。本病例为醉酒后自身重力挤压所致,患肢无毁损伤和出血,此类患者如在首诊时未能详细询问病史和暴露四肢体检,则容易疏漏及延误最佳治疗时机。

患者人院时左上肢挤压已超过⒛h,已出现急性肾衰竭、急性肝损伤,后又相继出现应激性溃疡、急性肺水肿等多系统功能不全,病情危重。该患者应激性溃疡仅表现为少量血便,给予持续胃肠道营养与抑酸药物即治愈;肝功能不全经保肝治疗后亦在短期内恢复;急性肺水肿系由输血诱发,经加强ⅢD后缓解,提示挤压综合征患者应警惕容量负荷变化,最好在监测CⅤP、PCWP等指标下补液、输血比较安全。对于挤压综合征患者,肌红蛋白的分子量较大,常规的血液滤过很难将其清除,但CRRT可以将其有效地清除,减轻挤压综合征体内和（或）全身的炎症反应,对于阻断多脏器功能障碍综合征（MODS）有其不可替代的作用,是挽救肾功能并为手术创造条件的重要手段[24],因而,在确诊后应尽早进行,并依病情变化随时调整策略。

由于此类患者的肢体外观形态常较完整,无骨折及神经、血管、肌肉毁损伤,患者及家属往往不愿截肢。另外,虽然截肢手术能最大限度地减少毒素吸收,从而逆转肾损伤,阻断MODS发生,但同时也将遗留较重的伤残。此时,科学、恰当、果断的手术方案将决定预后[5]。为尽量保全患肢功能,该病例前四次仅行左上肢筋膜室单纯切开减压+ⅤSD术,未及时准确判断坏死肌肉的范围、深度,未做彻底探查及切除坏死组织,这也是患者少尿期长达50d的重要原因之一。

此类患者在首次清创时,即应彻底切开筋膜室减压并清除坏死组织,同时动态观察组织存活情况,以便再次清创,此为阻止肾功能恶化的关键。传统的清创和换药法较ⅤSD能更直观地观察组织存活情况,且经济方便,可在床边进行,有利于及时清除坏死组织,有时具有ⅤSD术无法替代的价值,可视具体情况和ⅤsD手术联合使用。

参考文献

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[3]VanholderR,VanderTolA,DeSmetM.Earthquakesandcrushsyndromecasualties:lessonslearnedfromtheKashmirdisaster.KidneyInternational,2007年71卷第01期

[4]GollingM,FonouniH,MehrabiA.Crushsyndromeduetodrug-inducedcompartmentsyndrome:arareconditionnottobeoverlooked.SurgeryToday（JapaneseJournalofSurgery）,2009年39卷第07期

[5]KesP.Slowcontinuousrenalreplacementtherapies:anupdate.ActaMedicaCroatica,2000年54卷第02期