慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的相关性分析

  全世界目前约有3.5亿人感染乙型肝炎病毒（HBV），15%~40%的乙型肝炎患者进展为肝硬化或肝细胞癌[1.2].对肝纤维化病变程度的评估是判断病情和决定治疗策略的关键环节，肝纤维化程度的确诊依赖于肝组织病理学检查，但由于创伤性和取样误差使其应用受到一定限制[3.4].肝纤维化病变是机体清除HBV而引发对肝细胞的反复免疫性损伤，使肝细胞受到破坏发生炎症坏死病变，从而发生纤维化病变。近年来有研究认为乙型病毒性肝炎表面抗原（HBsAg）的定量水平可以预测对慢性乙型肝炎的免疫调节和抗病毒治疗效果，有助于制订治疗方案和管理策略[5].由此，为了进一步明确慢性乙型肝炎患者血清HBsAg、HBV.DNA和常用肝功凝血项目对肝纤维化病变程度的诊疗意义，本研究对198例慢性乙型肝炎患者进行研究分析。  1 资料与方法  1.1一般资料回顾性分析2009年5月至2012年7月于广东省佛山市中医院就诊的符合研究条件的198例慢性乙型肝炎患者，其中，男性140例，女58例，年龄13~78岁。依据肝病理活检病变程度（Scheuer系统标准分期[1]）分为无明显肝纤维化组（S0~S1期）47例（24.74%），明显纤维化组（S2~S3期）84例（42.93%），早期肝硬化组（S4期）67例（33.33%）。  1.2病例纳入标准（1）慢性乙型肝炎的诊断标准参照中华医学会制定的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6];（2）均于B超引导下行肝脏活体穿刺病理组织检查证实为乙型肝炎患者；（3）肝活检前后1周内进行HBsAg、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、HBV.DNA、甲胎蛋白（AFP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、抗凝血酶Ⅲ（AT.Ⅲ）和纤维蛋白原（Fbg）等项目的检查；（4）3个月内未接受抗病毒或免疫调节治疗。  1.3病例排除标准人类免疫缺陷病毒或复合性病毒性肝炎患者，饮酒量大于30g/d者，以及代谢性或其他类型的肝损伤者。  1.4方法患者于肝活检前后1周内空腹采静脉血，在2d内进行检测。HBsAg、HBeAg、AFP的定量检测采用美国罗氏公司生产的ElesysE170全自动电化学发光分析仪及其配套试剂盒和标准品。HBV.DNA定量检测采用广州达安基因股份有限公司生产的DA7600基因扩增分析系统和配套试剂盒及标准品。肝功能项目检测（包括：ALT、AST、GGT、ALB、GLO）采用日本奥林巴斯公司生产的AU5400全自动生化分析仪和上海华臣生产的相关试剂盒和校准品。凝血功能项目检测（包括：APTT、PT、Fbg）采用日本东亚CA.7000全自动凝血分析仪和德国西门子公司生产的相关试剂。血小板（PLT）检测采用德国西门子公司生产Bayer2120血球分析仪和配套试剂。  1.5HBsAg与HBV.DNA定量结果的处理采用自然对数处理，以减少数据分布的离散度。HBV.DNA检测的灵敏度为500IU/mL,低于500时取值为500,处理方法为log10HBsAg和log10（DNA/500）。  1.6统计学处理应用Excel2003记录整理病例各项资料，采用SPSS19.0软件进行统计学分析，以α=0.05为统计阈值。验证各项目结果的频数分布规律，以单因素方差分析或Mann.Whitney犝检验分析3组间结果的差异；组间两两比较采用LSD或Mann.Whitney犝检验，并对α值进行校正，以α′=α/（C2n/3）=0.017为统计阈值。HBsAg与其他检查项目定量结果的线性相关性采用Pearson相关性分析。  2 结果  2.114个检测指标的统计学描述经单样本Kolmogorov.Smirnov检验，log10HBsAg、HBeAg、log10（DNA/500）、AFP、ALT、AST、GGT、PT结果为偏态分布，见表1;ALB、GLO、PLT、APTT、Fbg、AT.Ⅲ结果为正态分布，见表2.  2.23组间各个指标两两比较早期肝硬化组HBsAg水平高于明显肝纤化组和无明显肝纤化组（犘<0.05）；随肝纤维化病变程度的加重，GGT明显升高，PLT明显降低，PT明显延长（犘<0.05）；而AFP水平在发生早期肝硬化病变后显着升高（犘<0.05）。  2.3HBsAg定量水平与各项目的线性相关性分析HBsAg水平与HBeAg（r=-0.482,犘=0.000）和HBVDNA（r=-0.448,犘=0.000）水平呈负相关；与ALT（r=-0.023）、AFP（r=0.012）、AST（r=-0.069）、GGT（r=-0.055）、ALB（r=-0.001）、GLO（r=0.091）、PLT（r=-0.096）、APTT（r=-0.019）、Fbg（r=-0.090）、PT（r=-0.051）、AT.Ⅲ（r=0.040）无明显相关性（犘>0.05）。  3 讨论  对慢性乙型肝炎患者治疗的关键是防止和延缓肝纤维化及肝硬化的发生。肝纤维化病变程度的评估依赖于肝活体组织病理学检查[7],但其创伤性不便于临床对患者进行动态观察，因此寻找便捷的动态实验室监测指标在诊疗方面意义重大。慢性乙型肝炎是感染HBV病毒所导致的免疫介导性疾病，一定水平的HBsAg会使机体产生免疫应答导致肝脏纤维化的发生。随着医学检验技术的发展，针对HBV病毒感染检测的免疫指标呈定量化的趋势，但其在肝纤维化病变诊疗中的意义还有待研究。  本研究显示，慢性乙型肝炎患者HBsAg、HBeAg水平随着肝纤维化病变的加重而升高，与常用实验室指标的相关性也不高。这可能与肝脏的自我代偿功能、受检者HBV处于非活动期、HBsAg和HBeAg出现低浓度状态等有关。HB.sAg、HBeAg在血清中可持续存在，但当感染者处于免疫耐受状态或HBV产生亚型时，HBsAg、HBeAg呈低水平状态，此时即使纤维化程度较高，但HBsAg、HBeAg水平仍较低。处于早期肝硬化的患者，免疫能力低下，使HBV活动加剧，HB.sAg升高。而早期肝硬化组的HBsAg水平高于明显纤维化组，提示在鉴别肝纤维化与早期肝硬化病变时，HBsAg水平有一定的应用价值。HBV.DNA作为反映HBV感染和复制程度的特异性指标，一直用于HBV抗病毒治疗疗效的直接监测以及慢性乙型肝炎感染情况的动态观察[6].由于HBV对肝脏的损害为免疫损害，通过抗病毒治疗体内HBV的水平会出现较大波动，因而不能直接反应患者肝纤维化程度。本次研究数据亦证实这一点，在不同肝纤病变阶段患者HBV.DNA水平并无明显变化。  本研究发现早期肝硬化组患者AFP水平显着升高，提示患者肝细胞破坏程度加剧，具有发生肝癌的风险。在监测慢性乙型肝炎患者是否发生早期肝硬化及是否有癌变趋势时，定期监测AFP水平有一定的应用价值。慢性乙型肝炎患者随着肝纤维化程度的加重，发生肝硬化和肝衰竭，患者血清GGT、PT水平也逐渐升高，而血小板水平则逐步降低，其水平与肝纤维化程度发展一致。肝脏是人体内多种凝血因子生成的主要场所，当乙型肝炎病情恶化，肝细胞产生血小板减少，凝血因子缺乏，造成凝血时间延长及发生出血倾向。这与国内一些研究结果相一致[3,7].  HBsAg水平与HBeAg（r=-0.482,犘=0.000）和HBVDNA（r=-0.448,犘=0.000）水平呈负相关，与其他项目无明显相关性。这可能与HBsAg定量检测技术[8.9]、患者自身免疫状态，感染的HBV病毒基因型别、基因变异等有关。综上所述，在常用监测慢性乙型肝炎患者病情的项目中，对肝纤维化病变的诊疗价值有限。现今对肝纤维化非创性综合诊断体系建立有不少进展和新的成果，但有些指标或参数还不能在大多数医院推广和应用[10].GGT、PLT和PT与肝纤维化分期具有显着性相关，其水平随肝纤维化病变的加重而变化，可用于临床预测和辅助诊断肝纤维化病程以提高临床疗效。而对早期肝硬化与明显肝纤维化病变的鉴别上，HBsAg与AFP的应用具有进一步研究的价值。  参考文献  [1]ScheuerPJ.Classificationofchronicviralhepatitis:aneedforre assessment[J].JHepatol,1991,13（3）：372.374.  [2]梁晓峰，陈园生，王晓军，等。中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究[J].中华流行病学杂志。2005,26（9）：655.658.  [3]陆伦根，曾民德。肝纤维化的非创性诊断和评估[J].中华肝脏病杂志，2008,16（3）：165.168.  [4]SebastianiG,VarioA,GuidoM,etal.Stepwisecombinationalgo. rithmsofnon.invasivemarkerstodiagnosesignificantfibrosisin chronichepatitisC[J].JHepatol,2006,44（4）：686.693.  [5]葛成龙，徐娜。乙型肝炎表面抗原定量的临床研究进展[J].中西医结合肝病杂志，2012,22（3）：190.192.  [6]阮福明，许立新。定量检测HBsAg水平在评价拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效中的应用[J].临床检验杂志，2011,29（9）：693.694.  [7]中华医学会肝病学分会和感染病学会。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2011,5（1）：79.100.  [8]中华肝脏病学肝纤维化学组。肝纤维化诊断及疗效评估共识[J].中华肝脏病杂志，2002,10（5）：327.328.  [9]安宏亮，钟婉婷。时间分辨免疫荧光法检测HBsAg在低浓度范围的应用价值[J].国际检验医学杂志，2013,34（1）：79.80.  [10]蒋忠胜，温小凤。慢性肝病肝纤维化非创伤性诊断模型的研究进展[J].肝脏，2008,13（5）：431.433.  （收稿日期：2013.11.18）