超微经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察
发表时间：2014-05-08 浏览次数：995次
日前ESWL和输尿管软镜碎石术(RIRS)及PCNL是治疗小于50px肾结石的方法,但ESWL碎石效率较低(17%~89%)FL重复治疗率较高(18%~67%)Ⅱl~Ⅱ;RIRs与PCNL相比,尽管明显减少了各种并发症,但常因结石位置及集合系统解剖结构,影响其感功率,同时因为设各昂贵,影响其临床应用[3-6]我们在国内首次采用超微经皮肾镜取石术(microPCNL)治疗肾结石,取得较好疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组2例,均为男性。第1例患者年龄56岁,左肾下盏结石,无肾积水,大小30px,有活动后内眼血尿,腰部不适,2次ESWL治疗失败,1次RIRs治疗失败,已经留置输尿管双J管1个月;第2例患者年龄45岁,右肾下盏结石,大小40px,无肾积水,反复尿路感染,外院ESWL治疗失败,转人我院行RIRS术,因肾盂下盏夹角过小,钬激光未能到达结石而失败,遂改行microPCNL。所有患者术前常规行尿培养、血生化、KUB、IVU以及CT等检查,第2例患者尿培养阳性,采用抗生素治疗转阴后手术。术前经医院伦理委员会讨论通过并告知患者,同时签署知情同意书。
1.2器材与设各选用德国铂立公司(Germany)F4可视穿刺,由0.9mm软性光纤(内含光源)、1.3mm/18G内鞘及1,6mm/16G外鞘三部分组成。穿刺以及碎石时,鞘连接一个三通接头,中间置入200um钬激光光纤、一侧可连接灌注系统,一侧置入软性光纤进行碎石。
1.3治疗方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取截石位,经尿道在输尿管镜下逆行留置F5输尿管导管;然后改俯卧位,2例患者在C臂X线定位下,采用可视穿刺针,从下盏人路,穿中目标盏,然后退出1.3 mm/18G内鞘,连接二通接头至1.6mm/16G外鞘,分别连接软性光纤、灌注系统及900um钬激光光纤。钬激光碎石功率均为12W(能量0.6J,频率⒛Hz)。碎石结束后,采用C臂机X线结合超微光纤直视评估结石碎裂情况。2例患者术后均未留置造瘘管。第1例患者仍保留术前原有双J管,第2例患者未留置双J管。患者排出结石送回医院行结石成份分析。术后当天行KUB检查,如无特殊,患者出院。第1例患者2周后回院拔出双J管。术后1周KUB复查结石残留情况,术后4周用CT评估结石清除率。
2结果
2例患者均经下盏穿刺,手术时间分别为45 min和55min,术后均未留置造瘘管。术中未见明显出血。术后血红蛋白下降分别为3g/L和5g/L。术后均无尿路感染及发热、尿液外渗、输尿管石街形成等并发症。术后当天KUB示结石均已完全碎裂。第2例患者1周后结石大部分排出,残留结石采用倒立体位排石,2例患者术后4周CT显示无结石残留。第1例患者结石成分为一水草酸钙,第2例患者为二水草酸钙与磷酸镁胺混合结石。随访8个月,结石均无复发。
3讨论
AUA、EUA以及CUA指南均明确ESWL、RIRS及PCNL均为治疗小于50px肾结石的方法之一。然而,不同方法均存在各自的优缺点。ES WL的成功率与结石大小、成分、位置、与皮肤距离有关,存在结石清除率较低及重复治疗率较高等不足。PCNL治疗大结石及复杂性结石的有效性已得到同行认可,但它存在高达29.2%~83%的并发症RIRS与PCNL相比,虽明显减少了并发症的发生率,但其成功率常受结石大小、结石位置以及肾盂肾盏解剖结构的影响,而且目前输尿管软镜成本高以及耐用性较差等特性,限制了它的普遍应用。因此,追求较高的结石清除率、较低的并发症是治疗肾结石的目标。得益于当前光学系统及钬激光碎石系统的发展,国外已开发出并命名为microPCNL技术。它是采用可视穿刺针,由C臂X线或B超引导下穿刺并根据结石情况结合不同功率的钬激光进行碎石:有望达到较高结石清除率、较低并发症的目标。我们首次引进microPCNL设各及技术·最先尝试治疗2例小于50px肾下盏结石患者.
此技术可认为是RIRS及PCNL的结合体。PCNL与RIRS不同点就在于进人肾脏的路径不同,PCNL从皮肤经肾盏进人集合系统,而RIRS是经输尿管这个自然腔道进入集合系统。因此,前者出血风险明显增加,而且出血常由穿刺不准确及扩张通道引起,而后者增加输尿管损伤等风险。micro PCNL可明显减少出血,一方面因为其通道减小到,无需扩张;另一方面可视针在穿刺过程中可实时直视监测穿刺路径,避免了血管损伤,也不必经过输尿管,从而避免了输尿管损伤。另外,它如PCNL一样可直接到达任何目标肾盏,克服了RIRs因解剖因素不能达到的目标肾盏,提高了结石清除率。此技术学习曲线短,任何掌握PCNL的术者均能进行micr。PCNL操作。本组患者均为下盏结石,而且均有RIRS治疗失败史,采用micro PCNI手术在6~55min(平均50min)内完成:术后血红蛋白降低仅3~5g/L。与ESWL相比,最明显的优势在于直视下明确结石是否击碎,提高了碎石的精确性及有效性,而与结石密度、与皮肤的距离以及结石成分无关。本组2例结石成分为一水草酸钙或磷酸镁胺,采用ESWL治疗失败,但micro PCNL术后当天KUB显示结石完全击碎。最后,micro PCNL术后不留置造瘘管及输尿管双J管,减少了术后疼痛,加快了术后恢复。我们应用此技术成功地治疗2例小于50px肾下盏结石患者,但国外有文献报道应用microPCNL治疗大于50px肾结石患者,其结石清除率高达85.7%和93.3%,无出血等并发症。
我们认为,micro PCNL主要适应于肾结石小于50px、ESWL治疗失败、而且PCNL风险高叉不适合行RIRS的患者。micro PCNL的缺点是即时结石清除率较差,因为它击碎的结石不能像输尿管软镜一样用套石篮取出结石,更不能像PCNL一样用取石钳取出结石或者用EMS吸出结石。因此,用此技术治疗大于50px肾结石,手术时间会延长,而且术后有可能形成输尿管石街。本研究虽然阐述了其治疗2 cm以下肾结石的安全性和有效性,尤其可作为ESWL及RIRS治疗失败后的补救性治疗方法,但由于病例数少,需要扩大样本,同时和不同治疗方式对比来确定microPCNL治疗肾结石的临床适应证及其治疗效果。
