肾综合征出血热合并多脏器损伤患者的药学监护
发表时间：2014-05-06 浏览次数：960次
肾综合征出血热(HFRS)是汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，HFRS是由病毒作用和免疫病理损伤造成全身小血管和毛细血管的广泛损伤，为病理生理特征的[1]。在HFRS患者中，合并其他脏器损害的发生率较高。笔者就曾经参与的一例HFRS合并多脏器损伤患者的治疗过程为例，探讨，临床药师如何对患者提供药学监护，促进用药的合理与安全。
1 病历资料
患者，男63岁，身高4175px，体重67kg，于2013年5月13日无明显诱因出现头晕、头痛、语言不清，前往市某医院就诊，先考虑脑梗，给予相应治疗(具体药物不详)后，神智清，症状好转，随即出现尿量减少，24h约500ml。5月17日首诊医生怀疑出血热，遂来我院就诊，在我院门诊以“肾综合征出血热，少尿期”收入院。既往史：曾有血压升高史200/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，间断口服降压药物(具体药物不详)。经询问，1月前曾被家鼠咬过。体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压160/90mmHg，神智清，精神不振，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、巩膜无黄染，全身皮肤无出血点，面部颈部潮红，全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无浮肿，球结膜无水肿，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿性音。左肺呼吸音粗，心音纯，心率90次/min，心律整齐，腹部平软，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音。双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。入院检查：血常规：WBC12.4×109/L，RBC3.57×1012;尿常规：蛋白(++);血氨：86μmol/l;心肌酶：谷草转氨酶 (AST)1193.4U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1792U/L，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)662.41，肌酸激酶(CK)248.02;肾功：肌酐880mmol/l，尿素氮46mmol/l，二氧化碳15mmol/l;凝血酶原时间：13s;病原学培养：阴性;肝功检查：TB24μmol /L，ALT337U/L，AST1176U/L，白蛋白28g/L;出血热抗体：IgG阳性。肝胆脾肺部彩超：肝实质性损害，脾大，肺部CT提示右肺散在斑点影、结节影及索条影，两肺下叶渗出性病变。
临床诊断：肾综合征出血热合并肺、心、肝多器官损伤。
2 治疗与转归
2.1 制定用药方案：肾综合征出血热的典型患者一般具备发热、低血压(休克)、少尿、多尿和恢复期五期经过，根据该患者的体征及各项检查结果，可以判断患者入院时疾病已进入少尿期，且存在肾功能衰竭，肝脏损害，肺损害、肾性脑病倾向。因此，医生将稳定机体内环境、积极治疗并发症，促进肾功能恢复作为治疗原则。因该患者存在多脏器损害，因此，用药须谨慎选择。
医师拟使用呋塞米、多巴胺以利尿和抗休克;认为肺内感染可能性大，准备使用头孢呋辛;以无肝素或低分子肝素透析治疗[2];使用利巴韦林以抗病毒;使用肌苷改善机体代谢;使用异甘草酸镁保肝降酶;同时根据前日排尿量高渗糖进行补液，如有必要酌用胰岛素。
药师建议：①考虑到头孢呋辛为经肾代谢的药物，与呋塞米共同使用增加肾毒性，因此，不适合使用，另外，该患者虽有白细胞升高，CT提示肺部有病变，但患者本人无发热，中性粒细胞百分率无升高，加上血培养阴性，感染指证不明确，暂时不使用抗菌药物，密切观察;②药师认为该患者已进入少尿期，疾病已经进行数天，非早期病变，使用利巴韦林意义不大，且该患者同时存在肝、心、肺脏的损伤，不适合使用利巴韦林; ③速尿为呋喃苯胺酸加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，多巴胺注射液在碱性条件下可发生氧化反应，两者不可合用，且要以生理盐水隔开。
医师接受以上建议。
2.2 治疗过程：①用低分子肝素进行透析隔1次/d;②5%葡萄糖150ml+盐酸多巴胺40mg静脉滴注，1次/d;③氯化钠注射液100ml冲管分隔静脉滴注，1次/d;④氯化钠注射液250ml+呋塞米200mg，静脉滴注，1次/d;⑤10%葡萄糖250ml+异甘草酸镁0.1g，静脉滴注，1次 /d;⑥5%葡萄糖150+肌苷1.2g，静脉滴注，1次/d。住院2d后肌酐609mmol/L，ALT到234U/L，AST到279U/L;住院第 3天尿量达到2000ml，可见透析治疗有效，遂将呋塞米与多巴胺用量减半，数天未排便口服甘露醇250ml导泻;住院第4天尿量骤增到4000ml，停止透析，停用利尿药，改用复方氯化钠补液，口服果味钾，以防止失水过多、低钾、低钠，加强营养支持治疗，注意个人卫生，环境卫生，严格进行各项操作，防止继发感染。第7天患者开始排便。第18天尿量2000ml，除肌酐，尿素氮值稍高，尿蛋白(+)，其他肾功，肝功指标均趋于好转，肾功开始恢复。第20 天，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，肺CT片与之前比明显好转。肝脾彩超提示均好转。未出现继发感染。该患者第25天要求出院，医生批准，并嘱2周后来院复查。
2.3 药师健康教育与出院随访：患者入院即告知，卧床休息，保持舒适安静的环境，限制探视陪护人员;饮食以高热、高维生素、易消化的流质半流质饮食;如有发热，及时采用物理降温，但不可用酒精擦拭，尽量不使用发汗退热药物;保持口腔清洁，可用碳酸氢钠漱口水漱口;注意观察患者面色、意识、呼吸、脉搏等症状; 少尿期注意观察尿量、颜色;反复向患者解释疾病的转归和预后，用简单易懂的语言介绍疾病五期经过，让患者有充分心理准备，消除顾虑，树立治疗信心，积极配合治疗;出院时告知该病肾功能恢复期长，需休息1～3个月，之后逐渐增加活动量。
患者出院5天后，经电话随访，自述正按药师指导在家休息，并保持开朗心境。3周后回医院复查肝功、肾功、胸CT、肝肾彩超，患者各项指标基本恢复。
3 讨论
肾综合征出血热是由汉坦病毒作用和免疫病理损伤，引起血管活性物质和炎性介质的释放，导致一系列病理过程，包括发热、休克、出血、肾衰竭。同时由于全身小血管和毛细血管的广泛损害，造成其他脏器损伤，如肝内发生微循环障碍，肝组织缺血、缺氧，肝脏小血管损伤，肝实质出血造成肝细胞变性甚至坏死;肺部也会因充血导致水肿;也可发生心脏的损害。
对于HFRS患者的治疗，首先应忌用对肾脏有损害的药物。该患者同时合并肝脏、肺部、心脏等器官的损害，因此，用药尤为注意，在少尿期治疗中，药师建议不使用经肾代谢的头孢呋辛与利巴韦林注射液。头孢呋辛与利巴韦林在人体内都是大部分经肾脏代谢的药物，HFRS少尿期即肾功能出现损害阶段，肾清除率明显下降，此时药物可能在体内蓄积，高血药浓度会导致肝脏及心脏功能损害，另外，头孢呋辛与强利尿剂呋塞米合用进一步增加肾毒性[3]。同时应避免联合应用可能出现相互作用的药物，如呋塞米与多巴胺。
药师积极参与治疗，以药物的相互作用、不良反应、注意事项等为切入点，发挥自身专业优势与医师共同制定用药方案，保证了药物治疗的安全与有效。治疗中药师也和患者建立良好的关系，通过用药教育、情绪疏导、提示日常注意等也增加了患者治疗依从性。药师深入疗区，与医师、护士共同配合，各取所长让治疗更加安全、全面，让医护人员认识到了药师在治疗过程中的作用，提升了药师在治疗团队中的作用，药师也通过整个过程更加了解了疾病，提高了自身的专业素质[4]。
4 参考文献
[1] 王明宇.感染病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：474-489.
[2] 高 硕，杨 错，王 红.头孢呋辛临床药动学的研究进展[J].中国药房，2012，(1)：85.
[3] 彭碧苗，王启跃，徐秀余.利巴韦林注射液不良反应分析[J].临床合理用药杂志，2010，3(15)：103.
[4] 林 莉，韩亚琴，罗德宝.危重型肾综合征出血热护理体会[J].吉林医学，2013，34(4)：758.
[收稿日期：2013-08-05 编校：陈伟/郑英善]
