输尿管镜气压弹道碎石继发肾脏破裂出血1例并文献复习
发表时间：2014-04-23 浏览次数：896次
输尿管镜气压弹道碎石广泛应用于输尿管结石的微创治疗，术后出血通常是对输尿管的直接损伤造成的[1]，非接触性肾脏破裂出血少见，但非常严重，应引起足够的重视[2-3]。现有1例报告如下。
1 病历摘要
患者陈某，女，60岁。主因左腰部胀痛5年入院。既往有 “2型糖尿病、慢性胃炎”病史3年。查体：左腰部有叩击痛。CT示双侧肾盂肾盏扩张，左侧输尿管上段扩张，左输尿管下段结石。彩超示左肾集合系统分离2.50px。内见0.175px× 0.125px强回声，左输尿管下段见1.25px×0.100px强回声，右肾集合系统分离1.175px。血常规：WBC6.41×109/L，RBC3.91×1012/L，Hb100g/L，PCV29.5。尿常规：WBC(+++)。肾功能检查：尿素氮13.99mmol/L，肌酐194.60μmol/L。初步诊断：1.左肾、输尿管结石伴左肾积水;2.右肾积水原因待查;3.泌尿系感染;4.2型糖尿病;5.慢性胃炎;6.贫血;7.肾功能不全。抗感染治疗7d后，连续硬膜外麻醉下行输尿管镜气压弹道碎石术，术中在低压灌注下击碎结石，击碎结石后视野仍不清楚，未进一步探查输尿管，留置F5输尿管支架管1根后结束手术。术后患者出现剧烈腰痛，尿管引流液成血性。术后第4小时心率升至132次/min，血压降至85/52mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，左上腹出现包块，肌紧张，压痛、反跳痛。复查血常规：Hb72g/L。PCV 19.20。WBC29.89×109/L。彩超示左肾区回声杂乱，肾轮廓不清，其周围探及不均质回声，最宽处约3.125px。脾肾之间及左髂窝探及游离性液性暗区，最大深约4.225px。CT示肾周血肿。给予补血4U后病情逐渐好转，行左肾动脉造影未见明显出血点，继续给予保守治疗，2d后生命体征逐渐平稳，术后20d复查：WBC6.80×109/L，RBC3.78×1012，Hb98g/L。PCV28.50。尿常规：WBC(+)，肾功能检查：尿素氮11.23mmol/L，肌酐178.60μmol/L。带输尿管支架管出院。
2 讨论
本例患者出血的原因：1.术前合并2型糖尿病、贫血、肾功能不全，使血管脆性增加，血小板的聚集、粘附功能降低，加大血管破裂出血的机会[4];2.于永刚等[5]以家兔作动物实验，在肾盂内压力超过73.52mmHg时，肾周出现明显的水外渗，并且肾盂黏膜可见破口出血灶及肾盂、肾盏交接部的离断。当输尿管镜置入在管腔内，即使不移动肾盂输尿管，腔内压也会升高24.94mmHg[4]。在视野不清楚时，未在意灌注泵的灌注压，加上持续时间相对较长，导致肾盂压力升高，肾实质、肾被膜破裂出血;3.积水肾的减压效应。术后肾盂压力突然消失，导致肾盂或输尿管黏膜毛细血管广泛破裂出血[6]。术后疼痛和血尿无特异性，非常容易被忽视，影响对本并发症的诊断。当出现剧烈腰腹部疼痛，局部出现包块和腹膜炎体征，特别是出现生命体征不平稳，血红蛋白下降时，更应警惕。及时行血常规、彩超及CT检查有利于对本病的诊断。在治疗上除卧床休息、补液、补血外，还有选择性肾动脉栓塞术和肾盂局部注射凝血酶等治疗方法。积极控制原发病，术中控制灌注流量和高流量灌注持续时间，给予低压、间断灌注，可降低本病的发生[7]。有学者报道，对合并症复杂、严重的患者，为预防本并发症的发生，行分期手术，即一期行输尿管支架管置入术或肾造瘘术，二期再处理结石，也收到了良好的效果。
3 参考文献
[1] 舒向辉，垄百生，邹建华，等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，14(1)：472.
[2] 王俊生，赵家辉，林云华，等.输尿管镜气压弹道碎石术诱发肾周出血的临床分析[J].现代泌尿外科杂志，2011，16(4)：311.
[3] 廖晓星，李建兴，崔功静，等.输尿管镜碎石术后肾脏严重出血1例[J].中国现代医药杂志，2007，9(9)：119.
[4] 马腾骧，孙 光.现代泌尿外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：158-170.
[5] 于永刚，廖松柏，吴英杰，等.肾盂恒压灌注对肾损伤的实验研究[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(5)：387.
[6] 朱智能，李 智，庞自立.输尿管镜钬激光碎石术继发肾脏出血原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(2)：103.
[7] 罗慧红，吴碧静，张小莲.输尿管镜液压灌注泵压力调节和管理[J].全科护理，2012，10(18)：1649.
[收稿日期：2013-09-08 编校：陈伟/郑英善]
