冠状动脉造影术后造影剂肾病的危险因素分析

造影剂肾病(CIN)是指使用造影剂后48-72h发生的、以血清肌酐上升超过44.2umol/L或较基础值上升>25%为特征,并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病。随着造影技术的广泛应用,CIN越来越多地见于临床,CIN已成为院内获得性急性肾损伤的第二大原因[1]。尤其常见于心血管疾病冠状动脉介人治疗后。一旦发生CIN,患者的病死率、住院时间、住院费用大大增加。—项对16000例使用造影剂患者的研究显示:CIN发生率仅为1.14%,但院内病死率达34.00%,是普通患者的5.5倍[2]。本研究通过观察冠状动脉造影术后CIN的发生情况,研究CIN发生的相关危险因素。

资料与方法

1.临床资料:选择2010年3-10月大连医科大学附属第二医院心内科接受冠状动脉造影及经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的200例患者,其中男130例,女70例;年龄33~79(58.7±8.8)岁。糖尿病59例,高血压125例,高脂血症95例,原有肾功能不全13例(肾小球滤过率均>30ml/min),心功能不全18例。单纯行冠状动脉造影眨例,行冠状动脉造影加PCI118例。按患者术后48-72h是否发生CIN分为CIN组和CIN组。

2.CIN诊断标准:发生于使用造影剂后48-72h,血清肌酐上升>44.2umol/L或较基础值上升>25%,除外其他急性肾功能损害性疾病。

3.检测指标:记录人选患者术前基本资料包括性别、年龄、高血压病史和糖尿病病史;记录患者手术前血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用情况;检测并记录术前血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、空腹血糖、餐后2h血糖、血清肌酐、血尿素氮等指标,造影剂剂量,术后48h左右血清肌酐水平。造影剂使用离子型等渗性造影剂。

4.统计学方法:应用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,比较采用两独立样本t检验,计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法,相关危险因素采用Logistic回归分析。P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1.两组基本资料比较:200例患者中有13例术后发生CIN,CIN发生率为6.5%。CIN组患者的年龄、造影剂剂量显著大于非CIN组,差异有统计学意义(P<0.05)。CIN组的高血压、糖尿病及原有肾功能不全病例数与非CIN组比较差异有统计学意义(P<0.05),而两组TC、TG、LDL-C及ACEI的使用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.Logistic回归分析:原有肾功能不全、高龄、糖尿病及造影剂剂量是冠状动脉造影术后发生CIN的危险因素,其中原有肾功能不全是最强的预测因子。见表2。

讨论

CIN的发病机制尚未完全阐明,可能的发病机制有肾血流量减少、氧化应激、造影剂对肾小管细胞的直接毒性作用等。有研究显示,造影剂能降低肾血流量,明显减少肾髓质血流,降低氧分压,引起肾损伤囵。另外造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用,可引起肾小管细胞凋亡,肾小管阻塞,损害肾功能四。Ghani和Tohaml[5]提出CIN的风险评分:基础血清肌酐≥115umol/L为7分,休克为3分,女性、多支血管PCI和糖尿病均为2分。目前发现导致CIN的危险因素较多,主要危险因素是存在肾功能不全和糖尿病基础病变,其他的危险因素包括有效血容量减少(如慢性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、脱水、低血压)或者内皮细胞功能损害(高龄、动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病)、合用肾毒性制剂如非甾体类抗炎药等[6]。

本研究发现原有肾功能不全、高龄、糖尿病、造影剂剂量是CIN的独立危险因素。而原有肾功能不全是最强的预测因子。国内张建维等哳究也有类似发现。肾功能正常的患者CIN发生率比较低,而原有肾功能不全的患者αN发生率可以明显升高。Bartholomew等[7]对2O479例PCI患者研究显示,在原有肾功能不全的情况下,随内生肌酐清除率(Ccr)的下降,CIN的发生率增高。肾功能正常患者(Ccr≥90ml/min)CIN发生率为0.6%;轻度肾功能不全患者(60ml/min≤Ccr<90ml/min)CIN发生率为1.4%;中度肾功能不全患者(Ccr<60ml/min)CIN发生率为6.4%。说明造影前原有肾功能不全是发生CIN最重要的独立的危险因素。糖尿病是引起CIN的另一大危险因素,相同肾功能的患者,是否同时合并糖尿病显著影响CIN的发生率。Zagler等[8]观察发现,Ccr<10ml/min者有无糖尿病CIN的发生率分别为45%、15%;Ccr<30ml/min者分别为15%、3%;Ccr<40ml/min者分别为3%、0。Ccr越低,引起CIN的危险性越大,而合并糖尿病时发生CIN可能性更大。

本研究发现在肾功能基本正常的患者中,年龄≥70岁也是CIN的危险因系。高龄患者CIN发生率较高可能有多方面原因,包括随年龄增加肾小球滤过率降低,肾小管分泌浓缩功能减退,已存在多种心血管疾病等,冠状动脉病变较复杂,需要较高剂量造影剂等。有研究显示造影剂剂量是CIN发生的危险因素[9],本研究也发现较高造影剂剂量(≥180ml)是CIN发生的危险因素。近年研究认为等渗性造影剂的肾损害较低渗性造影剂更小,所以对肾功能下降的患者选择等渗性造影剂[10]。另外造影剂黏度对肾功能的影响非常关键,高黏度的造影剂会滞留于肾脏,危害髓质的循环,引起肾损伤[11],因此低黏度的造影剂为最佳选择。造影剂的肾毒性是与剂量成正比的,所以对于高危患者应尽量减少造影剂的使用量,避免短期重复造影。

关于ACEI在CIN中的作用,仍存在较大争议。Girit等[12]报道高龄伴有肾功能不全患者的ACEI用药史也是一个重要危险因素,而Rosenstock等[13]随机对照研究显示,冠状动脉造影术前24h应用ACEI不会影响慢性肾功能不全患者CIN的发生率。本研究结果显示应用ACEI并不是CIN的相关危险因素。

综上所述,在患者行PCI时应注意其存在的发生CIN的危险因素,尤其是原有肾功能不全、糖尿病及高龄者。术前应积极评估患者发生CIN的风险,最大限度地减少造影剂剂量并改善上述危险因素,采取有效的预防措施,主要是水化,应用N-乙酰半胱氨酸及他汀类药物[14]以尽量避免CIN的发生。

参考文献

[1]Tepel M,Aspelin P,Lameire N.Contrast-induced nephropathy:a clinical and evidence-based ap proach.Circulation,2006,113(14):1799-1806.

[2]McCullough PA,Adam A,Becker CR,et al,Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy.Am J Cardiol,2006,98(6A):5-13.

[3]Liss P,Hansell P,Carlsson P0,et a1.Iodinated contrast media decrease renomedu11ary blood flow. A possib1e cause of contrast media-induced nephropathy Adv Exp Med Bid,2009,645:213-218. 

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[5] Ghani AA,Tohamy KY.Risk score for contrast induced nephropathy follnowing percutaneous coronary intervention.Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(2):240-245. 

[6]张建维,曹树军,贺凌婕,等.急诊冠状动脉介人治疗后造影剂肾病的临床研究,中国医师进修杂志,2008,31(2A):12-14. 

[7]Bartholomew BA,Hariai KJ,Dukkipati S,et al.Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification.Am J Caidiol,2004,93,(12):1515-1519. 

[8]Zagler A,Azadpour M,Mercado C,et al.N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy:a meta-analysis of 13 randomized trials.Am Heart J,2006,151(1)140-145. 

[9]Abe M,Kimura T,Morimoto T,et a1.Incidence of and risk factors for contrast-induced nephropathy after cardiac cardiac catheteron in Japanese patients.Circ J,20O9,73(8):1518-1522.