2型糖尿病肾脏病变评价指标分析

糖尿病是一种慢性代谢性疾病,近年随着生活方式的改变和人口老龄化的加速,糖尿病的患病率越来越高,在世界范围内几乎有2.5亿患者,20年内预计增加至3.8亿。而我国20岁以上的人群中,糖尿病男女性的患病率分别达10.6%和8.8%,总体糖尿病患病率9.7%[1]。糖尿病微血管病变是2型糖尿病的重要并发症,其发病机制复杂,是目前糖尿病患者致死、致残的主要原因囫。糖尿病肾脏病变是最主要的糖尿病微血管病变之一。其所致的终末期肾衰竭所占的比例逐年增长。因此,对糖尿病肾脏病变的早期诊断及干预尤为重要。众所周知肾小球滤过率是评价肾功能改变的重要指标,而尿微量白蛋白在糖尿病肾脏病变的诊断中占有重要地位。本研究旨在对比二者作为肾功能评价指标的价值。

对象与方法

1.研究对象:选取我科2010年8月1日至2O12年6月31日住院的2型糖尿病患者1217例,男697例,女520例。2型糖尿病诊断符合1999年WHO及IDF制定的诊断标准。并除外肝胆系统疾病、心肺功能不全、血液系统疾病、自身免疫性疾病、糖尿病急性并发症、原发肾脏疾病、肾结石活动期、感染等应激状态及其他重大疾病,无糖皮质激素、免疫抑制剂等特殊用药,尿毒症透析患者亦不在研究范围。

2.研究方法:(1)基本资料:记录患者的年龄、性别、病史等基本资料,测量其身高、体重、腰围、臀围和血压,计算体质指数(BMI)和腰臀比(WHR)。BMI测定:清晨空腹以固定的体重计由专人测量所有受试者的身高、体重并计算BMI,BMI=体重/身高2(kg/m2)。高血压定义为血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),或目前正使用降压药物。(2)生化指标:受检者晚餐后禁食10~14h,次日空腹采集静脉血3h内分离血清,使用德国西门子公司的自动生化分析仪(型号:DADEDimonsion Rxl Max)同时检测血脂、肝功能、肾功能等生化指标;使用日本TOSOH公司(型号:HLC-723GT)的仪器用高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)。尿微量白蛋白采用酶联免疫吸附试验法测定。根据目前推荐的简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式:肾小球滤过率估计值(eGFR)=186×血肌酐(SCr)(-1.154)×年龄(-0.203)×0.742(女性)计算,依照K/DOQI指南对慢性肾脏疾病的分期将人选患者分为三组:A组[eGFR≥90ml/(min·1.73m2)]891例,B组[60ml/(min*1.73m2)≤eGFR<90ml/(min*1.73m2)]256例,C组[eGFR<60ml/(min·1.73m2)]70例,分别对比各组8h尿微量白蛋白排泄率(UAER),并进行组间比较;根据8hUAER将患者分为三组:a组(8hUAER<20ug/min)946例,b组(20ug/min≤8hUAER<200ug/min)193例,c组(8hUAER≥200ug/min)78例,分别对比各组eGFR,并进行组间比较。

3.统计学方法:应用SPSS19.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,对于非正态分布的数据经对数可转化为正态分布,组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同eGFR的2型糖尿病患者一般状况及生化指标比较:见表1。随着eGFR下降,年龄和病程逐渐增加,总蛋白水平逐渐上升,其中A组与B组,A组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05);白蛋白水平逐渐下降,其中A组与C组,B组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05);三酰甘油水平逐渐升高,其中A组与C组,B组与C组比较差异有统计学意义(P<0.O5)。

2.不同eGFR的2型糖尿病患者8hUAER比较:A组8hUAER为(32.71±79.62)ug/mih,B组为(57.56±130.59)ug/min,c组为(107.50±222.64)ug/min,随着eGFR下降,8hUAER逐渐升高,且各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3,不同8hUAER的2型糖尿病患者eGFR比较:a组eGFR为(110.78±32.75)ml/(min·1.73m2),b组为(108.26±45.78)ml/(min·1.73m2),c组为(94.96±32.30)ml/(min*1.73m2),a组与c组,b组与c组比较差异有统计学意义(P<0.O5),但a组与b组比较差异无统计学意义(P=0.364)。

讨论

糖尿病微血管病变是2型糖尿病患者致死、致残的主要原因,而糖尿病肾病所导致肾衰竭在世界上也早已引起重视,它出现在20%~40%的1型糖尿病患者和不到20%的2型糖尿病患者。日本、美国的调查显示糖尿病肾病导致的死亡占糖尿病导致死亡的7.0%~12.8%。研究表明,2型糖尿病诊断之初约7.3%的患者有微量白蛋白尿,诊断后10年和15年能分别达到25%和28%,诊断糖尿病10年后临床蛋白尿的发生率为5%,肾衰竭的发生率为0.8%。临床糖尿病肾病的诊断标准应符合下列条件:持续性白蛋白尿(超过300mg/24h,连续检查3次至少有2次的24h尿白蛋白定量落在这一范围内,而且要求检查期闾无感染或者尿酮体阳性),有糖尿病视网膜病变(非增殖性或者增殖性),并且无其他肾脏或者肾小管疾病的临床或实验室证据⑵。在糖尿病肾病分期中也主要是以尿微量白蛋白的升高程度进行的。可见白蛋白尿在糖尿病肾病的诊断及分期中均占有很高的地位。但本研究结果提示肾小球滤过率正常及轻度下降的患者UAER比较差异无统计学意义,在一定程度上质疑了尿微量白蛋白在评价2型糖尿病肾功能改变中的价值。很多研究也支持了我们的观点。Parving等对糖尿病合并大量白蛋白尿(>30Omg/d)的35例研究中显示仅27例(77%)合并肾病。Cristensen在2000年针对347例出现显性白蛋白尿的2型糖尿病患者进行筛查,其中51例接受了肾脏穿刺活检,病理结果表明糖尿病肾病占69%,而其余31%的非糖尿病肾病患者肾小球肾炎占13%,正常肾小球结构占18%。在DCCT研究中也提示eGFR<60ml/(min·1.73m2)患者61%合并大量白蛋白尿,16%合并微量白蛋白尿,24%尿白蛋白水平正常田。另一项包含15775例2型糖尿病的研究也显示,在18.7%的eGFR<60ml/(min·1.73m2)患者31%合并微量白蛋白尿,57%尿白蛋白水平正常[4]。由此可见,尿微量白蛋白测定可能会导致糖尿病肾病误诊率的增加。而且对于尿微量白蛋白正常的糖尿病肾脏病变程度通常被忽略或低估。现在已有研究表明典型糖尿病肾小球病的病理表现可以出现在尿蛋白正常的糖尿病患者中。以上证据均增加了对微量白蛋白尿作为糖尿病肾病诊断生物标志物的特异性的疑问。因此,2007年K/DOQI指南囵提出使用糖尿病肾脏疾病(DKD)这一新概念来代替糖尿病肾病这一称谓;使用糖尿病肾小球病来定义经病理证实的糖尿病肾脏病变。指南指出,临床上诊断DKD时应该综合考虑eGFR和蛋白尿程度等多方面因素。本研究结果显示eGFR能够体现出尿微量白蛋白的量,但在尿微量白蛋白轻度升高时并不能很好地体现肾小球滤过率的变化,提示在评价2型糖尿病肾脏病变的程度方面应考虑肾小球滤过率及UAER两个指标,并进行综合评价。A、B、C三组患者随eGFR下降,年龄和病程逐渐增加,总蛋白水平逐渐上升,三酰甘油水平逐渐升高,这均与2型糖尿病发病危险因素相一致。

本研究计算eGFR时选用了简化MDRD公式,基于以下考虑,目前计算eGFR的公式有MDRD公式:eGFR=170×SCr(-0.900)×年龄(-0.176)×血尿素氮(-0.170)×白蛋白(0.318)×0.762(女性)、简化MDRD公式:eGFR=186×SCr(-1.154)×年龄(-0.203)×0.742(女性)和Cockcroft-Gault公式:eGFR=(140-年龄)×体重×0.85(女性)/SGr×72。对于2型糖尿病患者应采用何种公式计算其eGFR,目前尚存在争议。CCockcroft-Gault公式中肾小球滤过率与体重成正比,而2型糖尿病患者多数伴有超重或者肥胖,因此体重相关的偏移在Cockcroft-Gault公式中是较为常见的,所以其在糖尿病患者中的适用性受到质疑。已有研究认为Cockcroft-Gault公式不适用于估算糖尿病患者的肾小球滤过率。Rigalleam等[6]的研究表明MDRD公式和Cockcroft-Gault公式在估算2型糖尿病患者肾小球滤过率方面均存在明显不足之处,但相比而言,MDRD公式应用于糖尿病人群时比Cockcroft-Gault公式更为优越。但血尿素氮水平受多种因素影响,评估肾小球滤过率的偏差较大,高蛋白饮食、发热、甲状腺功能亢进以及消化道出血等均可引起血尿素氮上升;而低蛋白饮食、肝功能受损者,可导致血尿素氮低下,故本研究选用简化MDRD公式计算eGFR更为合适。

目前有许多关于糖尿病肾病诊断生物标志物的研究,如免疫球蛋白(IgG和IgM)、尿足细胞相关生物标志物、尿smad1等,但其对糖尿病肾病进展的预测价值尚未经过循证医学研究验证。期待更多的研究寻找更敏感和特异的指标指导临床对糖尿病肾病的诊断。

参考文献

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in Chian.N Eng1 J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]Skyler JS.Microvascular complications.Retinopathy and nephropathy.Endocrinol Metab Clin North Am,2001,30(4):833-856.