血液透析方式对骨转运指标的影响和肾性骨病诊断意义

作者               作者单位

贾小军　　 江苏省江都市第一人民医院，江苏 江都,225200

[ABSTRACT] Objective： To compare the effect of common hemodialysis (HD) and high-flux hemodialysis (HFHD) transport index on different indices of bone transportation and significance in the diagnosis and treatment of renal osteodystrophy. Methods： A total of 60 cases with renal osteodystrophy due to hemodialysis， which were admitted from January 2010 to January 2011 were randomly divided into 2 groups by half. Patients in experimental group were treated by high-flux hemodialysis， while patients in control group were treated by common hemodialysis. Different indexes including calcium， phosphorus and parathyroid hormone (PTH)， β2 - microglobulin (β2 - MG) were measured before and after treatment. Results： After treatment， all indicators were improved and the difference was statistically significant (P<0.05). And the improvement was more significantly satisfactory in experimental group than those in the control group (P<0.05). Conclusions： With early HFHD treatment， serum calcium， phosphorus， parathyroid hormone (PTH)， β2 - microglobulin (β2 - MG) and other indicators of bone transportation can be controlled effectively. Symptoms of dialysis starch degeneration and secondary hyperparathyroidism can be improved. But HD is less effective. HFHD is worthy extensive clinical application.

[KEY WORDS] Common hemodialysis; High-flux hemodialysis; Renal osteodystrophy; Bone transportation indicators

肾性骨病包括血钙、血磷、甲状旁腺激素 (PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)代谢异常和一系列的并发症，其根本是由慢性肾脏疾病引起的体内一系列矿物质代谢系统紊乱[1]。因此，肾性骨病与血液透析一直困扰着维持性血液净化患者的生存质量。为对比探讨普通血液透析(HD)和高通量血液透析(HFHD)对骨转运指标的影响及其在肾性骨病诊断中的意义，为临床诊断和治疗提供参考，特回顾性分析本院于2010年1月～2011年1月收治入院的60例由血液透析导致肾性骨病的患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

回顾性分析本院于2010年1月～2011年1月收治入院的60例由血液透析导致肾性骨病的患者，随机分为两组：观察组30例，男性21例，女性9例，年龄32～79岁，平均年龄(47.9±1.31)岁，行高通量血液透析治疗;对照组30例，男性22例，女性8例，年龄31～78岁，平均年龄(46.9±1.35)岁，行普通血液透析治疗。所有患者均有不同程度的肌肉四肢酸痛，大小骨骼关节疼痛，皮肤瘙痒和乏力等表现，两组患者在性别、年龄、病程及严重程度等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2　治疗方法

观察组行高通量血液透析治疗：采用颈内或内瘘长期留置导管为血管通路，选用德国Fresenous F60S聚砜膜透析器(均为一次性使用)，超滤系数40 mL?h-1?mmHg-1)，面积113 m2;对照组行普通血液透析治疗：选用JHM-2028、JH-2000、AISO- 3038、JHM - 2028B、Fresenius 4008B透析机，每次透析4 h，每周透析3次;选用日本旭化成公司生产的13 L低通量聚砜膜透析器，透析4 h; 透析液为碳酸氢盐，透析液流量为500 mL/min，血流量230～250 mL/min。

1.3　检测方法

所有患者空腹，于透析前静脉穿刺取血3 mL全血标本，在室温下放置2 h后离心10 min，取上清液分2份，一份送检生化系列，检测仪器为7600型全自动生化分析仪(日本，日立);另一份密封保存，备用。集齐后应用酶联免疫吸附试验等方法化验血钙、血磷、PTH、β2-MG[2]。

1.4　统计学处理

所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据以均数±标准差表示，定量资料用t检验进行组间显着性测试，定性资料用χ2 检验比较，P<0.05为比较差异有统计学意义。

2　结果

两组内相比，透析后所有患者血钙、血磷、PTH、β2-MG等骨转运指标均优于透析前，比较差异有统计学意义(P<0.05 );两组间相比，观察组患者上述骨转运指标均优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05 )，见表1。表1　透析前后两组患者各项生化指标对比

3　讨论

3.1　肾性骨病的发生机制和临床特点

近年来血液透析患者的病死率与并发症发生率已明显高于健康同龄人群，而透析相关性淀粉样变、肾性骨病是血液透析患者常见的并发症[3]。组织学上根据不同的骨转化状况，将肾性骨病(也称骨营养不良)分为混合性、低转化和高转化三型。肾性骨病随着影响因素增多、透析时间延长，发病机制多变，病变更趋复杂化，其已成为影响患者生活质量的重要并发症之一[4]。由于肾性骨病的发病机制不同导致治疗方法亦不相同，但均以骨骼畸形、骨痛、肌无力，甚至自发性骨折为特异性临床表现[5]。据相关文献报道[6]，中大分子毒素是参与尿毒症症状并发症的重要因素之一。但HD是以清除如肌酐、尿素等小分子毒素为基础的低通量透析，对中大分子的尿毒症毒素的清除效果不明显。而HFHD利用反超滤机制、通过透析膜的透水性与孔径的提高，可明显改善透析时中大分子毒素的清除，减少透析并发症的发生，有利于提高患者生活质量，降低病死率[6]。因此，当患者行血液透析时应密切监测肾脏的排泄功能，检测血钙、血磷、PTH、β2-MG等水平，确定透析次数，选择相应的血液滤过及透析方法。

3.2　高通量血液透析和普通血液透析治疗对比

本研究中两组内相比，透析后所有患者血钙、血磷、PTH、β2-MG等骨转运指标均优于透析前，比较差异有统计学意义(P<0.05 )，说明两种透析方法在一定程度上均能改善肾性骨病，使骨转运指标发生明显改变。且HD因只需要普通血液透析机即可进行，操作方便，价格低廉，目前在临床上仍有广阔的应用前景[7]。本研究中，两组间相比，观察组患者上述骨转运指标均优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05 )，与文献报道基本一致[8]。因此笔者认为，由研究结果可以看出之所以观察组患者的血钙、血磷、PTH、β2-微球蛋白控制最好，是因为HFHD在透析中能将分子量更大且更多的溶质从血液移向透析液中移动，其机制在于高分子聚合物膜具有很高的水力学通透性和扩散性能[9]。因此，若同时提高透析液和血液流速，患者的透析效果会进一步提高。已探明约有200多种物质浓度在尿毒症患者体液中明显高于健康人，与常规血液透析比，高通量透析能显着增加对β2-MG、PTH等中分子物质的清除率，这提示高通量透析能够明显改善长期血液透析患者的贫血症状和营养不良，减少透析期间感染的发生，缓解和减轻皮肤瘙痒、关节痛，有利于提高患者的生活质量，这与国内外报道基本一致[10]。

总之，应用HFHD早期治疗，可以有效控制患者的血钙、血磷、PTH、β2-MG等骨转运指标，改善血透患者的透析相关性淀粉样变及继发性甲状旁腺功能亢进症状，但HD效果较差，因而HFHD值得在临床中推广使用。

【参考文献】

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2　Bakkaloglu SA，Wesseling-Perry K，Pereira RC，et al. Value of the new bone classification system in pediatric renal osteodystrophy[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2010， 5(10)： 1860-1866.

3　Jorgetti V，Drüeke TB. Value of the new bone classification system for pediatric patients with chronic kidney disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2010,5(10)： 1730-1731.

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6　王彤，郭霞珍，杨卫彬. 冬夏季节对肾性骨病维持性血透患者肾功能及生化指标的影响[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版),2008,15(4)：7-9.

7　Ferreira A，Saraiva M， Behets G，et al. Evaluation of bone remodeling in hemodialysis patients： serum biochemistry， circulating cytokines and bone histomorphometry[J].J Nephrol,2009， 22(6)： 783-793.

8　Milinkovic NLj，Majkic-Singh NT，Mirkovic DD，et al. Relation between 25(OH)-vitamin D deficiency and markers of bone formation and resorption in haemodialysis patients[J]. Clin Lab， 2009,55(9-10)： 333-339.

9　Eddington H， Kalra PA. The association of chronic kidney disease-mineral bone disorder and cardiovascular risk[J]. J Ren Care， 2010,36( 1)： 61-67.

10　廖常彬，郝成罗，周晓燕. 鲑鱼降钙素治疗维持性血液透析并发肾性骨病的临床观察[J]. 四川医学，2011,32(1)： 106-107.