持续不卧床腹膜透析患者血清缺血修饰白蛋白水平变化

近年持续不卧床腹膜透析(CAPD)作为终末期肾脏病一体化治疗的重要手段在全世界范围内迅速普及⊙随着治疗方案的逐渐完善,CAPD患者的生存时间逐渐延长,心血管事件已成为影响其生存率和生活质量的重要因素。慢性肾衰竭透析患者的心血管事件发病率是肾功能正常人群的10~3O倍,病死率占肾脏疾病的sO%田。因此,CAPD患者的心血管事件受到了国内外肾脏病学者的高度重视。为减少CAPD患者的心血管事件发病率,降低病死率,早期认识心血管事件的危险因素,及时采取有效干预措施,在CAPD的治疗中十分重要。缺血修饰白蛋白(IMA)是近年诊断心肌损害的一项新型血清学指标,具有高度特异度和敏感度,成为近年国内外生物医学研究的热点。本研究旨在观察慢性肾衰竭CAPD患者血清IMA水平的变化。

对象与方法

1,研究对象:选择2008年1月至2011年1月在我院接受CAPD大于3个月的慢性肾脏病5期患者74例(CAPD组)。男41例,女33例,年龄(50.32±16.81)岁,平均透析龄39,87个月,最长随访72个月,中位随访时间20个月。原发性肾小球肾炎39例,糖尿病肾病15例,高血压肾动脉硬化13例,梗阻性肾病5例,多囊肾1例,原因未明1例。采用横断面调查分析方法,根据有无不同程度心血管疾病临床症状分为CAPD有症状组和CAPD无症状组。CAPD有症状组”例,原发性肾小球肾炎15例,糖尿病肾病5例,高血压肾动脉硬化6例,梗阻性肾病2例,原因未明1例,存在不同程度心血管疾病临床症状,包括不同程度的胸闷、气短、心悸、心绞痛或心功能不全症状并除外胸肺部疾病及其他疾病引起的上述症状。CAPD无症状组笱例,原发性肾小球肾炎20例,糖尿病肾病10例,高血压肾动脉硬化7例,梗阻性肾病3例,多囊肾1例。选择我院同期90例健康体检者作为对照组,无心血管疾病临床症状,心电图及心脏彩超检查正常。

2.方法:收集CAPD患者一般资料包括身高、体质指数、血压、既往病史、病程、用药史、既往心血管疾病病史等。所有受试者清晨空腹采血检测血清IMA水平,IMA试剂盒为长沙颐康科技开发有限公司生产的ACB自动分析试剂盒,采用白蛋白钴结合试验测定。由我院心脏超声室专职医生单盲操作,采用飞利浦E33彩超诊断仪,测定左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心房内径、左心室后壁厚度、室间隔厚度、射血分数,观察CAPD患者心电图及心脏彩超异常发生情况。

3.统计学方法:应用SPsS16.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以x±s表示,组间比较采用q检验。非正态分布计量资料采用中位数表示,组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用'检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.各组一般资料比较:各组性别构成、年龄、体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组CAPD患者腹膜透析时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.各组血清IMA水平、血清IMA水平升高率、心电图及心脏彩超异常发生率比较:对照组血清IMA水平均在正常范围(IMA(kU),心电图及心脏彩超检查正常。CAPD组血清IMA水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。CAPD有症状组血清IMA水平明显高于CAPD无症状组,差异有统计学意义(P<0.05)。CAPD有症状组血清IMA水平升高率、心电图及心脏彩超异常发生率明显高于CAPD无症状组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

讨论

IMA作为诊断心肌损害的一项新型血清学指标,具有高度的特异度和敏感度,且可用来判断预后,成为近年国内外生物医学研究的热点,在心血管`脑血管、内分泌、肾脏病等多个领域各受关注。人血清白蛋白(HSA)氨基末端序列是人类所特有的,和过渡金属元素如铜、钴(Co)和镍有结合位点,与其他种属动物的白蛋白相比,HsA的金属结合位点容易受生化因素的影响而被降解网。组织缺血发作时,局部的供血和供氧减少,细胞进行无氧代谢消耗ATP,同时代谢产物如乳酸堆积而导致代谢性酸中毒,pH值下降,致使C沪从HsA的金属结合位点上释放出来,在还原剂存在时,Co2+被转化为Co+再与氧反应生成超氧自由基,在超氧化物歧化酶的作用下将其歧化为过氧化氢和氧气。当有金属离子存在时,可通过Fenton反应形成羟自由基,后者具有高度活性,导致蛋白质、核酸损伤和脂质过氧化。HSA易受羟自由基损害,使M末端序列的2~3个氨基酸发生降解,从而形成IMA倒。所有这些反应在急性缺血数分钟内就可发生使得IMA迅速升高,2h达到高峰,与传统的心肌缺血标志物及心电图等相比,IMA可以更早期地诊断心肌缺血,对于早期诊断心血管事件有重大意义。

心血管事件是影响终末期肾脏病患者生存率和生活质量的重要因素,据报道,心血管事件是终末期肾脏病患者的主要并发症和死亡原因四。目前对于CAPD患者心血管事件的早期诊断,尚缺乏特异性生化标志物,造成CAPD患者心血管事件早期诊断困难。心电图评价心肌缺血的敏感度及特异度差,心肌酶学指标诊断心肌缺血的特异度差。心肌肌钙蛋白I或T作为心肌梗死诊断的金标准,特异度较高,但在心肌损伤发生4~6h后才能检测出来,对早期可逆的心肌缺血几乎无诊断价值。本研究结果亦显示CAPD有症状组心电图及心脏彩超异常发生率为62.1%,明显高于CAPD无症状组的。2%,差异有统计学意义,表明心电图及心脏彩超对心肌损伤的诊断特异度较差。

近年IMA在肾脏病领域的研究逐渐增多,在终末期肾脏病未透析患者的研究中发现以95kU/L作为截值时,血清IMA水平升高的患者与未升高的患者相比伴有显著的左心室肥厚、左心室收缩功能降低以及较高的左心室灌注压。他们认为IMA是判断终末期肾脏病患者心肌缺血恰当的标志物,可根据该值对心肌缺血的终末期肾脏病患者进行预后的判断和危险度分层。本研究中CAPD有症状组血清IMA水平为(109,夕±21赞)kU凡,大于9s kU凡的截值,说明血清IMA水平的升高预示心血管事件发生风险大大增加,且CAPD有症状组血清IMA水平与CAPD无症状组血清IMA水平[(S~s,31±858)kU/L]比较差异有统计学意义,由此可以推断,IMA是反映心肌缺血性损害的敏感指标,与国外研究的结果相符。

Cichota等研究发现,存在肾性贫血的终末期肾脏病患者,其血清IMA水平升高,并与血红蛋白水平呈负相关。本研究中CAPD无症状组血清IMA水平[(85.31±8,58)kU凡]较对照组[(69.63±9.24)kU/L]亦明显升高,差异有统计学意义,提示CAPD患者无心血管临床症状时亦有血清IMA水平的升高,考虑与CAPD患者血清IMA水平受贫血、血浆白蛋白水平等影响有关,同时与CAPD患者可能存在亚临床心肌缺血有关。

综上所述,CAPD患者总体血清IMA水平升高,CAPD有心血管临床症状患者血清IMA水平明显升高,IMA可用于诊断CAPD患者心肌损害程度,早期诊断心血管并发症,降低患者的病死率,具有重要的临床价值。

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