血液灌流联合血液透析与血液透析滤过对终末期肾衰中分子水平的影响

作者：李吉河，崔岩，孙薇，王锐艳，姜国红   

作者单位：大庆油田总医院肾内科，黑龙江 大庆 163001

【摘要】  　　目的：探讨血液灌流联合血液透析与血液透析滤过对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）的清除效果。方法：选择符合入选标准的60例患者，随机分为血液灌流联合血液透析组、血液透析滤过组，每月检查甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肾功、血钾、钠、氯，血钙、磷、血常规，比较差异。观察二组患者临床症状：皮肤瘙痒、肌肉疼痛、血压增高、异位钙化、疲乏无力、食欲下降、睡眠不佳等的差异。结果：血液灌流联合血液透析组与血液透析滤过组患者血清甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）治疗前后均有显著差异（P＜0.05）；皮肤搔痒缓解率前者 83.3％，后者为50.0％。结论：血液灌流联合血液透析与血液透析滤过治疗慢性肾衰均能有效清除血清甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG），缓解皮肤搔痒症状。但前者治疗费用低廉，方便，不需要血液滤过机，适合经济落后地区广泛开展。

【关键词】  慢性肾功能衰竭 甲状旁腺素 β2-微球蛋白 血液透析 血液透析滤过 血液灌流

　　甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）属中分子多肽类尿毒症毒素，已被确认为可引起长期维持性血液透析患者骨病的重要毒性物质，也是引起终末期慢性肾衰患者多脏器功能损害的重要原因之一［1］。终末期慢性肾衰长期血液透析的患者，由于过高的β2-MG、PTH在体内蓄积对机体形成毒性作用，引起长期血液透析患者代谢异常和严重并发症［1～3］，如肾性骨病、皮肤瘙痒、周围神经病变、异位钙化、透析相关性淀粉样变等。常见临床症状有：皮肤瘙痒、肌肉疼痛、血压增高、异位钙化、疲乏无力、食欲下降、睡眠不佳等。以往采用间断单纯血液透析滤过治疗上述并发症，但存在费用高的问题，本课题采用血液灌流与血液透析联合治疗的方法，并与单纯血液透析滤过治疗进行对照，以寻求一种廉价、有效的治疗新技术。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象及分组

　　选择2007—01～2007—12到大庆油田总医院血液净化室长期（2～5年）维持性血液透析，化验室检查β2-MG、PTH超标，且临床症状表现重患者，共60例，其中男27例，女33例，年龄25～65岁，平均（54.1±12.7）岁。随机分为血液灌流联合血液透析组与血液透析滤过组，每组30例。均为每周进行血液净化治疗3次（12h），血液灌流组每周常规血液透析2次（8h），血液灌流联合血液透析1次（4h）；单纯血液透析滤过组每周常规血液透析2次（8h），血液透析滤过1次（4h）。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  治疗方法

　　两组均为每周进行血液净化治疗3次（12h），血液灌流联合血液透析治疗组每周常规血液透析2次（8h），血液灌流联合血液透析1次（4h）。其中灌流器串联在透析器之前，灌流器采用珠海丽珠公司生产的大孔树脂灌流器，容量330mL，比面积600～1370m2/g，血流速度180～220mL/min。血液透析滤过组每周常规血液透析2次（8h），血液透析滤过1次（4h），滤器采用高通透性聚砜膜透析器（德国费森尤斯公司生产）血流速度200～250mL/min，置换液速度50～100mL/min。上述治疗透析器均采用高通透性聚砜膜透析器（德国费森尤斯公司生产F－6），碳酸氢盐缓冲液，透析液速度为500mL/min，均采用普通肝素抗凝。

　　1.2.2  实验室检测

　　检测患者治疗前后检查甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐、尿素氮、血钙、磷。

　　1.3  统计学分析

　　使用SPSS10.0统计学软件包处理，其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准为双侧a＝0.05。

　2  结果

　　2.1  基线资料

　　见表1，两组患者的年龄、透析时间、毒素水平、肾功能、PTH、β2-MG水平等基线资料大致相同，统计学上无显著差异（P>0.05），有可比性。表1  两组患者一般情况比较（略）

　　2.2  两种治疗方式对PTH、β2-MG的影响

　　见表2。表2  两组患者PTH、β2MG清除的比较（略）注：两组P＜0.05

　　2.3  患者皮肤瘙痒症状缓解率的比较

　　见表3。60例患者中20例患者存在严重皮肤瘙痒，AP组中治疗缓解率为83.3％，其中4例治疗过程中皮肤瘙痒减轻；HDF组治疗缓解率为50.0％。两组比较，AP组缓解率较高，但无统计学差异（P＞0.05）。表3  两组治疗方式对皮肤瘙痒缓解比较（略）注：两组比较无统计学意义。

　　3  讨论         　　PTH过高可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变及肾小管损害，还能抑制促红细胞生成素产生并降低其活性，与尿毒症贫血有一定的关系。此外，PTH亦能抑制肝脏脂酶活性，下调其mRNA表达以及抑制脂蛋白酶的活性，从而加重尿毒症脂质代谢异常［2］。β2-MG可引起全身性淀粉样病变已为人们熟知。因此PTH、β2-MG已被确认为引起尿毒症临床症状的重要毒性物质，是引起尿毒症患者多脏器功能损害的重要原因之一。  

　　关于不同治疗方式对PTH、β2-MG的影响目前已有很多报道。Kucharska等［4］报道腹膜透析患者PTH、β2-MG水平明显低于血液透析患者，提示腹膜透析清除PTH、β2-MG的效率高于血液透析。龚德华等［5］报道了同样的结果，还发现高透性透析能有效降低血磷、升高血钙，长期治疗可以改善骨代谢。国内还报道，高通透性透析器可以有效地清除PTH、β2-MG，而低通透性透析器则不能。血液灌流联合血液透析、单纯血液透析滤过有较高的PTH、β2-MG清除率。 结合血液透析和滤过两种治疗方式的血液透析滤过可通过分子量为9ku以上的大分子物质，以达到清除效果，故亦可通过大孔树脂进行吸附，所以联合应用清除PTH、β2-MG的效果较好。   

　　皮肤瘙痒广泛存在于终末期肾衰患者中，严重影响患者的生活质量。研究表明，皮肤瘙痒可能与皮肤肥大细胞的增多、血清PTH、水平升高及β2-MG等中分子毒素潴留有关［6］。我们发现，血液灌流联合血液透析治疗后患者皮肤瘙痒症状明显缓解，单纯血液透析滤过也能缓解皮肤瘙痒，但缓解率低于血液灌流联合血液透析治疗组。部分患者经过长期血液透析滤过治疗后出现严重的皮肤骚痒，改为血液灌流联合血液透析治疗后效果较好。同时我们发现血液灌流联合血液透析治疗和血液透析滤过对PTH、β2-MG的清除大致相同，故可以认为皮肤骚痒症状的缓解不仅与PTH、β2-MG清除有关，还可能与其它因素有关。         　　本次我们发现了血液灌流联合血液透析治疗和血液透析滤过对PTH、β2-MG的清除大致相同，血液灌流联合血液透析治疗能有效缓解皮肤瘙痒等症状，提示血液灌流联合血液透析治疗对中、大分子物质有较好的清除效果，且价格低廉，方便，不需要血液滤过机。

【参考文献】  　　［1］王质刚.肾性骨病与继发性甲状腺功能亢进，血液净化学［M］.第二版，北京：北京科技出版社，2003，428441

　　［2］张道友.肾性骨营养不良．肾功能衰竭诊断治疗学［M］.西安：人民军医出版社，2006，272293

　　［3］Lomonte C,Martino R,Selvaggiolo M,et al.Calcitriol pulse therapy and histology of parathyroid glands in hemodialysis patients［J］.J Nephrol,2003,16:716720

　　［4］Kucharska E,Stompor T,Salowicz W,et al.Renalos Teodystrophy in dialysis patients as estimated by three point bone densitom-etry［J］.Prezgl Lek,2000,57:334

　［5］龚德华，季大玺.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺素水平和骨代谢的变化［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10：317319

　　［6］朱萍.尿毒症皮肤瘙痒的临床探讨［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6：3941