IgA肾病的中西医治疗进展

作者：朱明华 高祥福   

作者单位：浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005

【摘要】  IgA肾病临床上以反复发作性血尿为主要特点，该病发病机制尚未阐明，目前西医治疗亦无特异性疗法，多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子，以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗，有助于完成疗程，避免副反应。

【关键词】  IgA肾病；中西医治疗；综述

    IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，临床上以反复发作性血尿为主要特点，在我国约占原发性肾小球疾病的26%～34%［1］。本病发病机制尚未阐明，目前西医治疗亦无特异性疗法，多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子，以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗。

　　1  西医治疗

　　1.1  糖皮质激素

　　在肾病范围蛋白尿和肾病综合征患者，激素的疗效肯定，而短期糖皮质激素并没有效果，长期治疗可改变IgA肾病的进程，部分系膜增殖，局灶纤维分化等病理改变可逆转［1］。激素的效果在疾病早期阶段可能与改变增生性病变、防止组织纤维化有关，内生肌酐清除率<70ml/min的进展性IgA肾病，激素治疗能有效的减少尿蛋白和保持血清肌酐水平［2］。对于伴有新月体形成的IgA肾病，糖皮质激素疗法能防止肾功能恶化，但远期疗效仍需观察［3］。

　　1.2  扁桃体摘除术

　　扁桃体切除术是防止IgA肾病进展的有效措施。可除去IgA生成的来源和抗原进入途径，但切除扁桃体后仍可发生IgA肾病［4］。有试验表明扁桃体切除术可以改善血尿的症状，但长期随访结果显示切除扁桃体并不能保护肾功能。

　　1.3  免疫抑制剂

　　免疫抑制剂是一类非特异性抑制机体免疫功能的药物，包括环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯（MMF）和雷公藤。环磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制剂单独应用于IgA肾病治疗的前瞻性研究较少，联合糖皮质激素、抗凝药有一定的效果。环磷酰胺、激素联合治疗能有效地减缓渐进性IgA肾病的进展［5］。但也有认为细胞毒药物是唯一对肾功能有保护作用的药物。霉酚酸酯是种新型的免疫抑制剂，可以抑制内皮细胞增生，抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质，抑制内皮细胞血管生成。对IgA肾病有一定疗效，但尚需要大样本的前瞻性研究加以验证。霉酚酸酯、环磷酰胺的序贯疗法能够阻止或减慢肾功能下降，减少蛋白尿。进行性加重的IgA肾病，在环磷酰胺冲击治疗后应用霉酚酸酯可以减轻肾功能的损害［6］。

    雷公藤是国内西医肾病学者较多选用的单味中药。雷公藤制剂可以使抗原刺激的免疫活性细胞受抑制，从而抑制了抗体的产生，减轻肾脏损害。雷公藤多甙具有非特异性抗炎作用和免疫抑制作用。在IgA肾病中，可降低尿蛋白，减少血尿［7］。疗效与肾脏病理程度有关，病理损害越轻者，疗效越佳，但是雷公藤减量或停药后病情呈现反跳现象。

　　1.4  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

　　ACEI可抑制系膜增殖，减轻肾小球内的高灌注和基底膜的通透性，可推迟IgA肾病的肾衰和减轻蛋白尿。ACEI对本病有益，尤其是对有高血压和蛋白尿者，对血压正常者，能改变肾小球膜孔选择性，可延缓肾功能下降速度和降低蛋白尿［6］。如果病人的蛋白尿大于1g/24h或出现高血压，则进展到终末肾衰的危险很大，需要特殊的干预，有效控制高血压。由于ACEI除具有降低血压和减少蛋白尿外，还具有降压以外的肾脏保护作用，因此广泛用于IgA肾病患者的治疗。

    ACEI与ARB通过血流动力学效应和非血流动力学效应降低血压，减少尿蛋白，副作用小，延缓肾损害进展，对正常或轻度肾功能损害的蛋白尿IgA肾病病人，可作为第一线的治疗。在IgA肾病中，一些研究认为ACEI有相对治疗功效，是症状性治疗的基础。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有抗蛋白尿的潜在作用，它们可能与血压的降低相关，然而，二氢吡啶类可能没有类似的受益。对于肾功能轻度受损IgA肾病患者，潘生丁和华法林治疗组较非治疗组能有效稳定肾功能。ACEI联合钙拮抗剂、他汀类降脂药和抗血小板聚集药等其他药物，可能比单独使用ACEI具有更好的疗效［6］。

　1.5  鱼油

　　富含n-3多价不饱和脂肪酸(EPA和DHA)，能改善肾脏免疫损伤，有人在食物中加用鱼油(EPA1.6g/日)治疗IgA肾病，发现能延缓其肾功能的恶化。使用大剂量（12g/d）鱼油制品可减少蛋白尿，减缓肾小球滤过率下降，对高血压无效；但循证医学未证明有如此疗效［5］。

　　1.6  血浆置换（PE）  　　　能迅速清除IgA免疫复合物。循环中免疫复合物不能用药物抑制或排出，所以常给临床治疗带来很大困难，应用血浆置换之后，可收到较好的疗效。输入新鲜健康血浆可恢复血浆因子功能，包括补体，凝血因子和调理素因子功能，也调节了免疫系统功能。PE虽然能迅速有效地清除致病因子，使疾病得以暂时(有的可以是长期)缓解，但PE不是病因治疗，故不能忽视病因治疗。此方法主要用于急进性IgA肾病患者。用血浆置换疗法时应同时使用免疫抑制剂［7］。

　　1.7  肾移植

　　IgA肾病进入终末期肾衰者可行肾移植，但易发生复发性肾炎。若供者系亚临床IgA肾病肾病者，植入非IgA肾病的受者体内后，系膜内的IgA沉积迅即消除［8］。

　　2  中医治疗

    正确认识IgA肾病的病机特点，是辨证论治的重要前提。气虚血损，血热妄行及血瘀阻络是三个主要病机。气虚血损是IgA肾病的发病基础，热伤营血是尿血之根本因素，血瘀阻络贯穿病之始终［9］。IgA肾病是现代医学免疫病理诊断，对本病的中医辩证也必须建立在西医辨病的基础之上，辨病与辩证相结合的分期分型论治是治疗的关键。IgA肾病中医分型标准尚未确立，陈香梅等采用多中心协作现场调查的方法，分别从中医症状和证型两个角度探讨IgA肾病中医证候的分布规律以及其与患者在预后指标的关系，结果发现慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主，邪实以湿热和血瘀多见的分布特点。

    时振声［10］认为滋肾中药能调节机体免疫能力，清除过剩抗原；化瘀中药能够改善毛细血管通透性和调节免疫，促进组织细胞修复和再生；清利中药则可抗菌，抗病毒，消除抗原。石景亮宗李东垣“脾胃为气机升降之枢”之理论，认为IgA肾病的初期病起中焦，以气机郁结为主要临床表现，是因中焦气机升降受阻造成的。因此，治疗IgA肾病的第一步从中焦着手，开发郁结，以疏通中焦脾胃之结滞，冀气机升降条达，遵朱丹溪名方越鞠丸之旨，研用为新加越鞠汤。全方通过上调下达、中运健化、热瘀共除、升降相协的组合，达到发越郁结之目的［11］。聂莉芳教授治疗IgA肾病遵循急性期祛邪先治标，慢性期扶正求固本，慎用活血化瘀药与重视归经的原则。通过长期的临床实践，查舌诊脉，认为IgA肾病之血尿因瘀而致者少见，而且在止血同时，宗“止血不留瘀”之训，主张慎用活血化瘀之品，否则会使血尿加重。在临证中，善用专归肾、膀胱经的止血药如小蓟、墨旱莲、白茅根、炒栀子等［12］。

　　3  预防与调护

    提倡低脂低蛋白饮食；因本病常伴有咽炎或扁桃体炎，故饮食上宜清淡，禁辛辣厚腻之品，并忌烟酒；应预防感冒，如体质较差，容易感冒者，可适度锻炼身体，增加抵抗力，防止上呼吸道感染发生；起居有节，注意卧床休息，防止熬夜、过度疲劳及剧烈运动。

【参考文献】  　　［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社：2005.2170-2173.

　　［2］Moriyama T，Honda K，Nitta K，Yumura W，Nihei H.The effectiveness of steroid therapy for patients with advanced IgA nephropathy and impaired renal function.Clin Exp Nephrol，2004，8(3)：237-42.

　　［3］Kanno Y，Witt M，Okada H，Nemoto H，Sugahara S，Nakamoto H，Suzuki H.A comparison of corticosteroid and warfarin therapy in IgA nephropathy with crescent formation：preliminary trial：preliminary trial.Clin Exp Nephrol，2003，7(1)：48-51.

　［4］Eric G.Neilsom William G.Couser：Immunologic renal diseases，2006，861.

　　［5］Tsuruya K，Harada A，Hirakata H，etal.Combination therapy using prednisolone and cyclophosphamide slows the progression of moderately advanced IgA nephropathy，2000，53(1)：1-9.

　　［6］Rasche FM，Keller F，von Muller L，Sailer LK，Karges W，Czock D.Mycophenolic acid therapy after cyclophosphamide pulses in progressive IgA nephropathy［J］.J Nephrol，2006，19(4)：465-72.

　　［7］方洁.IgA肾病的中西医结合治疗.现代实用医学，2001，13（12）：619.

　　［8］Eric G.Neilson，William G.Couser.Immunologic renal diseases，2006，867.

　　［9］郑春燕，琚玮，黄生生.郑建民教授治疗IgA肾病经验.中医研究，2006，19（2）：44-45.

　　［10］刘宏伟.中医药治疗IgA肾病的现状分析.中国中医药信息杂志，1995，2(12)：28-29.

　　［11］傅文录，石显方.石景亮老中医治疗IgA肾病的经验.四川中医，2002，20（8）：1-2.

　　［12］张晓林，雷国栋.聂莉芳教授治疗IgA肾病的经验.河北中医，2003，25（5）：338-339.