密闭式回血在血液透析深静脉置管中的运用
发表时间：2014-01-22 浏览次数：896次
维持性血液透析(MHD)是终末期肾功能衰竭患者重要的肾脏替代疗法之一，而血管通路是患者能够顺利进行透析的关键之一。深静脉置管作为治疗的临时性通路在临床上已广为使用，而感染是深静脉置管的最主要、最常见的并发症，也是透析患者仅次于心血管死亡的并发症，死亡率达15%~38%［1］。从2012年1月开始，本透析中心尝试密闭式回血法，并与传统的回血方法比较，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本透析中心在2012年1月~2013年1月间80例患者采用深静脉置管，年龄31~83岁，分别采用单向式和密闭式回血法。血流量200~250 ml/min，F14一次性空心纤维器，一次性管路，治疗时间4 h。
1.2方法
1.2.1对照组采用单向回血法：将血流量下调至100 ml/min→关闭导管动脉端小夹子→停泵→分离导管动脉端与血管路→连接一次性针头→加接生理盐水→消毒动脉端管口→冲洗导管动脉支管→开泵→关闭静脉端夹子→分离消毒并冲洗导管静脉端→纯肝素封管→盖上肝素帽→无菌纱布包扎置管固定。
1.2.2观察组采用密闭式回血法：将血流量下调至100 ml/min→夹闭动脉血管路大夹子→打开泵前支管夹（一次性输液器连接500 ml生理盐水与泵前支管连接）→回血至透析器端［2］→停泵→打开动脉血管路大夹子→挤压动脉前端管路（利用重力作用）→ 夹闭导管动静脉端小夹子→分离导管动静脉与血管路→消毒动静脉端导管口→冲洗导管口→纯肝素封管→盖上肝素帽→无菌纱布包扎置管固定。
1.3评价标准：观察两组患者回血时间，置管端口在空气中暴露时间及感染情况。
1.4统计学方法：计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者在回血时间、置管端口在空气中暴露时间及感染情况等方面观察组均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
表1回血所需时间、置管动脉端在空气中暴露时间比较
组别例数回血所需时间
（min）置管动脉端
空气中暴露时间对照组（单向式）406.8±1.140±8观察组（密闭式）405.5±0.811±6P值<0.01<0.01
对照组发生感染6例，观察组发生感染2例，7例患者经过抗感染治疗后临床症状消失，继续透析。对照组有1例经抗感染治疗后症状未减轻，感染加重后拔管重新置管。
从2012年1月本透析中心在血液透析结束时，尝试对深静脉置管采用密闭式回血，从上表统计结果可以看出密闭式回血法可明显减少导管感染机会，节省操作时间。
3 讨论
3.1减少污染机会，防止感染。
3.1.1减少在空气中暴露时间：有资料显示，导管口暴露在空气中时间越长，反复操作次数越多感染危险性越大［3］。密闭式回血法缩短中心静脉导管口在空气中暴露次数和时间，减少了感染机会。
3.1.2减少空气污染：血液透析室作为体外循环治疗场所，对环境空气有较高的要求：病房通风2次/d，30～60 min/次，电子灭菌器空气消毒2次/d，1 h/次［4］。卫生部和地方卫生主管部门对血液净化中心环境要求达到Ⅲ类环境标准［5］。但是透析中心透析机使用频率高，人员密集，人员流动大，加上环境清洁，更换床单等，尽管采取了无家属陪伴，空气消毒等措施，仍难以避免空气中有漂浮性尘埃粒子的存在。尤其在患者上机下机操作集中的治疗时间段，空气中的微生物含量较其他时段高。在这种环境下，传统操作更容易因空气污染增加感染机会。密闭式回血法是在完全密闭的环节中回血，在整个回血过程中没有断开，保持整个循环管路各个环节的完整性和密闭性，确保每个环节处于密闭状态［6-7］。既有效杜绝了空气栓塞危险性的发生，又避免了空气微粒进入患者体内，减少了空气污染机会。
3.1.3减少交叉感染：单向回血法需要分离连接一次性针头，动脉端管路裸露，极易与操作者手接触而无察觉造成污染，刺入盐水瓶时也可能发生意外刺伤致职业暴露，增加了相互感染的机会。
3.2操作简单，安全，回血速度快。单向回血过程中，操作者要兼顾机器回血，多数患者为右侧颈静脉置管且机器在病房左侧时，操作者站在左侧要来回数次跨越患者躯体取放所需物品对患者颈静脉进行夹管卸管、消毒、冲洗、封管，盖肝素帽等操作，故回血时间较长，操作极其不方便。而且跨越患者躯体进行封管，使注射器乳头与端口对接准确性降低，增加了医源性感染的危险性。密闭式回血有效避免了上述缺陷。在整个回血过程中由一名护士先操作机器面板回血，在回血结束时，同时分离动静脉端，再进行封管。整个过程思路清晰，动作连贯，分片操作，可由一名护士单独完成，不需一人回血一人封管。缩短了回血时间，节省人力资源。
3.3避免护士慌乱，操作发生错误：长期导管接口与动脉端相接如上机时拧的过紧，病情变化需马上回血，按传统方法下机时难以马上拧开，慌乱中使用蛮力很可能将导管拧歪、拧断，耽误了治疗，给患者造成不必要的损失。而采用密闭式回血，可将体外循环的血液马上回输到患者体内，操作者有足够的时间分离导管和血管路，避免慌乱。
3.4减少成本：用密闭式方法回血操作中不需使用一次性针头。从长远考虑，大大节省了整个科室的支出。单向回血法在分别处理动静脉导管端口时均需更换无菌手套，而密闭式回血只需在回血完毕分离导管和血管时更换无菌手套，节约了耗材，节约了成本，也为患者减轻了负担。
4 小结
从以上分析笔者可以看出在深静脉置管血液透析中，采用密闭式回血法明显优于单向式回血。密闭式节省回血所需时间，缩短了动脉置管在空气中暴露的时间，减少了深静脉置管的感染危险性。节约了人力资源，也节约科室支出和成本。全程密闭式回血操作简单，符合无菌操作要求，经济适用，效果满意。
5 参考文献
［1］管保章.长期深静脉置管在血液透析患者中的应用［J］.现代预防医学 ，2008,3(9)：1756.
［2］董珍，李红艳，马军红，等. 血液透析患者应用双向回血法操作存在问题分析及护理［J］. 护理学报，2009，16(9B):38.
［3］左选琴，段军，王雪伶，等.ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析［J］.中华护理杂志，2007，42(12):1127.
［4］舒幼鸣，张戈萍.透析用中心静脉导管的感染控制对策［J］.吉林医学,2012，33(19):4241.
［5］周福德，王梅. 北京市血液透析的发展与质量改进［J］. 中国血液净化杂志，2006，5(3)：117.
［6］张红玲.医用高度危险性物品的全程质控管理［J］.中国医院感染学杂志,2003,13(5):454.
［7］赵爱萍,尹亚,相玲.血液透析与标准预防［J］.家庭护士,2008,6(6C):1657.
