扣眼穿刺三同操作体会

扣眼穿刺是维持性血液透析患者动静脉内瘘的一种穿刺方法，始于上世纪70年代的波兰，之后在欧洲及日本得以推崇[1]。美国肾病基金会血管通路临床指南推荐扣眼穿刺为动静脉内瘘穿刺的首选[2]。扣眼法穿刺要求持续的一致性穿刺即三同操作(每次穿刺都是同一进针点、同样的进针角度、同样的进针深度)。经典的做法是固定1名有经验的护士进行穿刺直到扣眼成熟即皮下隧道形成为止，由此带来了对护士人力资源的巨大挑战。我国血透室治疗任务繁忙，护士人力资源不足，制约了该技术的发展。我院血透室于2012年1月~12月对62例内瘘血管穿刺患者进行了扣眼穿刺，取得了较好的效果，现报告如下。

1临床资料

动静脉内瘘患者62例，均在我院血透室维持血液透析。其中男34例，女28例，年龄14~75岁，平均43岁。每周透析15~3次，每次4 h。原发病为慢性肾炎27例，肾病综合征7例，高血压肾病18例，糖尿病肾病4例，痛风性肾病3例，多囊肾3例。其中4例患者动静脉内瘘血管穿刺范围极度局限。扣眼穿刺成功60例，2例穿刺处硬结放弃改为绳梯穿刺。经扣眼穿刺患者自身对比，穿刺疼痛减轻，撤针后止血时间缩短，透析中穿刺侧手臂活动受限减轻，基本不渗血，扣眼处无感染，血流量能满足治疗要求，至今穿刺处无明显扩张，扣眼附近原有动脉瘤没有继续扩张，甚至有缩小的趋势，患者满意度提高。

2方法

21扣眼穿刺前的准备

211操作人员技术培训：查阅国内外扣眼技术的相关资料，主要是欧美、日本的扣眼穿刺论文、操作视频资料、幻灯片资料等。整理资料，编写我科扣眼技术培训资料，组织培训。培训的目的是让操作人员系统化的掌握扣眼技术，规范操作步骤及流程。

212扣眼穿刺团队的组建：扣眼穿刺培训后行专项考核，评级操作者。分为专家级(能解决扣眼穿刺疑难问题)、独立操作者、合格者(在指导下能完成)、不合格者(指导下不能完成)[3]。由前三者组成扣眼穿刺团队，团队的核心成员为前两者。每班均要有扣眼穿刺团队的核心成员，以保证扣眼穿刺的成功率和持续性。

213扣眼穿刺患者的筛选及教育：固定在我院规律透析，具有自我管理意识，能配合透析室工作人员的患者。经扣眼穿刺知识宣教后，签订扣眼穿刺知情同意书后最终确定为扣眼穿刺患者。扣眼穿刺患者要识记扣眼的具体位置、穿刺针的方向、体会穿刺的深度等，并主动提供给不同的穿刺者。及时反馈穿刺时的感觉、压迫止血的情况等，保证穿刺处的清洁，不能自行抓挠去除扣眼痂皮，明确扣眼穿刺只是从穿刺的角度来保护内瘘，而内瘘的自我护理当然不能懈怠。

22扣眼穿刺实施阶段

221分阶段实施：①临床实验阶段：我们先选定1例内瘘龄18个月，穿刺时间6个月，血管粗直、弹性好，接受能力强的患者作为首试对象，由我科扣眼穿刺发起人进行跟踪穿刺。普通内瘘针穿刺8次，第9次穿刺更换钝针成功，3个月后钝针穿刺顺利，其他操作者介入该患者的操作。此阶段主要是积累扣眼穿刺经验。首例扣眼穿刺的成功增强了扣眼穿刺团队的自信心，促进了其他患者对扣眼穿刺的认同感。②扣眼穿刺全面开展阶段：随后，扣眼穿刺的受试对象扩大，扣眼穿刺团队其他的成员开始扣眼穿刺。

222操作规范化、持续化：去除血痂。我科使用无菌针头的斜面刮除血痂，然后消毒皮肤后再穿刺，既可以有效预防感染，还可以准确找到穿刺入口，预防穿刺针进针时打滑难以刺入。在内瘘血管的正上方(勿在血管侧方)顺着血管走向进针利于皮下隧道的建立和钝针顺利的导入。患者旋转或外展内瘘侧手臂或手臂下垫软垫等[4]，操作者改变操作站位，绷紧皮肤、拉直血管等方式有助于实现这一固定的穿刺路径。扣眼穿刺进针要慢、轻，准，特别是在尖针(普通内瘘针)建立皮下隧道的后期和应用钝针期间。要改变用尖针穿刺快的习惯。盲目的快、狠可能破坏皮下隧道造成患者剧烈疼痛，甚至形成血肿、穿刺处渗血等。

为了做到三同操作，保持操作的一致性，我们采用操作者口头交班、实地操作交流，透析记录单备注，患者主动参与的方式。操作者将扣眼穿刺的心得体会与大家分享。操作者放弃个性化的穿刺方式，始终遵循初始的穿刺方式。透析记录单记录患者是否是扣眼穿刺的患者，扣眼的位置，穿刺针的方向，是否用钝针，尖针穿刺的次数等。患者了解掌握自身的扣眼穿刺基本信息，并主动提供给每位穿刺者，这样最大程度的可以让不同的操作者了解患者扣眼穿刺的信息，利于操作的顺利进行。建立一个信息互通、团结协作的护理团队，患者主动参与的护患关系，将有力保证扣眼穿刺的成功率和持续进行。

223疑难扣眼穿刺和突发情况应对：我们发现3例扣眼7 d以上不穿刺者，原有的扣眼不能再用钝针，甚至用尖针穿刺阻力都很大，这可能是创口自然愈合所致。因此，我院透析室要求对原有扣眼至少每周穿刺1次，定期的穿刺刺激是预防扣眼愈合失功的必要措施。

笔者透析室钝针曾短期缺货，我们换用尖针，将针尖先轻轻刺入之前的穿刺孔，再顺着血管的走向轻轻送入，阻力不大即可进入血管，透析中穿刺处几乎不会渗血，后来钝针使用也很顺利。因外出到其他透析单位短期透析的患者，教给患者应用此方法应对。当然，如果当地透析单位不愿意扣眼穿刺，也可距扣眼2 cm之外进行穿刺，以保护成形的皮下隧道。钝针曾经导入顺利的患者，穿刺时阻力大，钝针进入血管困难，一般是钝针穿刺角度和深度有一定的偏差，此时务必微调钝针的位置沿着血管的走向试探性的谨慎进针，切忌粗暴、快速、盲目进针。钝针穿刺需要试探数次，或需要用力才能突破进入血管内时，采取更换尖针沿之前的穿刺轨迹穿刺，2~3次后就可以重新过渡到钝针穿刺。扣眼穿刺无论用尖针还是钝针都必须遵循初始穿刺方式。

3体会

扣眼穿刺要求每次穿刺一致化，而个体操作及各次操作肯定存在差异。Marticorena 等[5]使用SP-502透析用留置针穿刺后留置内瘘血管10 d。Toma S[6]报道BioHole无菌聚碳酸酯钉在尖针穿刺间期留置。其结果都形成了皮下隧道，钝针顺利过渡。我们也尝试用动静脉留置针穿刺后留置10 d，成功为2例患者建立了扣眼，扣眼的外观与传统方法建立1个月以上的扣眼相似。减少尖针穿刺次数也能建立扣眼皮下隧道甚至缩短扣眼的成熟期，既达到三同操作，又缓减护士人力资源不足的压力，是一种有益的探索，可促进扣眼穿刺技术的进一步推广。

3参考文献

[1]Ball LK，Treat L，Riffle V，et alA multi-center perspective of the buttonhole technique in the Pacific Northwest[J]Nephrology Nursing Journal，2007，34(2):234

[2]NKF-K/DOQIClinical practice guidelines for vascular access：update July 2006[J]AmJ Kidney Dis，2006，48：187

[3]Lynda KBallButtonhole Cannulation Technique：What You Need to Know to Develop and Maintain a Successful Buttonholehttp://wwwfistulafirstorg/pdfs/Buttonhole_Cannulation_Skills_Checklist_3_09pdf

[4]Stuart Mott，Barbara ProwantThe “Cushion Cannulation” Technique[J]Nephrology Nursing Journal，2006,33(6):683

[5]Marticorena RM，Hunter J，Cook R，et alA simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit[J]Hemodial Int2009，13(3):316

[6]Toma S，Shinzato T，Fukui H，et alA timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique[J]Nephrol Dial Transplant，2003，18(10):2118

[收稿日期：2013-01-30编校：赵英/徐强]