动脉血乳酸和早期乳酸清除率对感染性休克患者预后 的判断价值

通讯作者：杭佑宝感染性休克是重症监护病房患者主要死亡原因之一，每年有数百万人发病，且发病率还在增加，死亡率达25%以上[1]。感染性休克的本质是有效循环血量不足，导致组织缺血、缺氧、代谢紊乱，往往早于临床血流动力学指标出现异常[2]。乳酸清除率的增加提示组织器官功能的改善，高乳酸清除率患者存活率提高[3]。由于动脉血乳酸水平受糖代谢﹑肝、肾功能、NA+-K+-ATP酶等因素影响，动态监测感染性休克患者的动脉血乳酸清除率可能更有意义[4]。为此，我科通过动态监测感染性休克患者的动脉血乳酸水平和6 h乳酸清除率，为感染性休克患者的早期治疗评估和预后判断提供理论依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1入选及排除标准：选择2010年1月~2012年6月我院ICU的感染性休克患者，共105例，从中筛选出发病24 h以内、符合2001年ACCP/SCCM诊断标准的患者。排除标准：①妊娠或年龄<18岁;②严重肝、肾功能不全患者或其他原因引起需要血液净化治疗;③糖尿病服用双胍类药物引起的酸中毒;④入院前或入院24 h内静脉滴注过碳酸氢钠、醋酸或乳酸钠林格液;⑤临床资料不全者;⑥家属放弃抢救患者。

1.2一般资料：105例感染性休克患者中共有69例患者符合标准入组，其中男38例，女31例，年龄42～85岁，平均(73±83)岁。其中呼吸道感染37例，胃肠道感染14例，泌尿系感染7例，胆道感染5例，导管相关感染1例，不明原因感染5例。以住院28 d是否存活为预后判断的标准，将符合条件的患者分为死亡组(28例)和存活组(41例)。

1.3临床治疗和监测

131入组和治疗：所有入组患者均按照《感染性休克治疗指南》进行;其中早期目标导向性治疗(EGDT)目标：中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg(1 mm Hg=01333 kPa)，平均动脉压(MAP)65～90 mm Hg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)> 70%。

132临床检查和评价：记录入院即刻Roche血气分析仪检测动脉血乳酸，目标治疗6 h、24 h后复查动脉血乳酸，分别计算6 h乳酸清除率。乳酸清除率计算公式：6 h乳酸清除率=(入组时动脉血乳酸水平-6 h动脉血乳酸水平)/入组时动脉血乳酸水平×100%;同时计算24 h急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHIE Ⅱ)评分;比较两组患者不同时间动脉血乳酸浓度、APACHIE Ⅱ评分。以6 h乳酸清除率高低分A、B、C 三组：A组乳酸清除率≤10%、B组乳酸清除率10～30%，C组乳酸清除率≥30%，比较三组患者的病死率。

1.4统计学方法：采用SPSS 160软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间均数的比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验;P<005差异有统计学意义。

2结果

21两组观察指标比较：存活组患者0 h、6 h、24 h动脉血乳酸浓度、APACHE Ⅱ评分均低于死亡组，差异有统计学意义(P<005)。见表1。

226 h动脉血乳酸清除率和病死率关系：A组28例，病死率679%;B组15例，病死率333%;C组26例，病死率154%，两两比较结果显示，随着6 h动脉血乳酸清除率的降低，病死率明显升高，差异有统计学意义(P<005)。详见表2。

表1存活组和死亡组患者血乳酸浓度比较(x±s，mmol/L)

组别例数0 h血乳

酸浓度6 h血乳

酸浓度24 h血乳

酸浓度APACH Ⅱ

(%)存活组4135±16①32±15①27±12①192±48①死亡组2852±2350±1845±16256±63t值339436505455P值<005<005<005<005注：与死亡组比较，①P<005

表2感染性休克患者6 h乳酸清除率水平和预后(例)

组别乳酸清除率(%)例数存活死亡病死率(%)A组≤1028919679B组10～3015105333①C组≥3026224154①注：与A组比较，①P<005

3讨论

感染性休克是ICU中的常见病，病死率高，本研究样本病死率为406%，与文献报道水平相近[5]。乳酸是无氧酵解的终末产物，组织缺氧的情况下，无氧代谢丙酮酸转化为乳酸，血乳酸浓度升高。因此血乳酸水平可作为组织低灌注、细胞缺氧的指标。感染性休克患者存在不同程度的组织低灌注、氧合障碍及乳酸清除障碍[6]。血乳酸清除率持续偏低，可以提示组织细胞低灌注、氧合障碍仍然未改善，如果临床抢救治疗得当，组织灌注和氧合得以恢复，动脉血乳酸浓度降低，乳酸清除率提高，病情好转。因此，动脉血乳酸水平和感染性休克的严重程度和预后密切相关。

APACHE Ⅱ评分系统在世界范围内广泛用于危重症患者病情的评估。本研究显示，感染性休克患者死亡组APACHE Ⅱ评分高于存活组，与相关文献符合[7];同时死亡组患者的入院及6 h、24 h的乳酸浓度均高于存活组患者，差异有统计学意义(P<005);入院24 h内的乳酸水平和APACHE Ⅱ评分一样，可用于判断感染性休克患者预后。随着EGDT标准化治疗，患者的动脉乳酸水平在不断变化，乳酸浓度的降低可以间接反映治疗的效果。

但APACHE Ⅱ评分系统受外界干扰因素较多，临床运用中有一定的局限性。另外APACHE Ⅱ评分作为评价患者基础状态和疾病重程度的系统[8]，在短时间内，尤其在入院6 h内无法迅速出现评分的变化。如果简单检测某个时间段内的动脉血乳酸浓度，只能说明此时组织氧供和氧耗的平衡，并不能准确反映疾病的发展情况，更不能反映治疗的效果[9]。本研究观察发现，高乳酸清除组患者的28 d病死率要明显低于低乳酸清除率组，乳酸清除率越高，病死率越低。6 h乳酸清除率可反映短时间内患者乳酸浓度的变化程度，相对于单纯乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分，可以更及时、更直观地反映疾病的治疗效果，所以清除率低可作为预后不良的独立预测因素。只有早期动态观察，才能更准确、更深入地评估患者的预后和治疗效果[9]。

综上所述，血乳酸有可能成为预测感染性休克患者早期疾病严重程度的独立指标，同时6 h乳酸清除率亦可反映感染性休克患者EGDT液体复苏的效果;早期、动态监测动脉血乳酸水平和乳酸清除率可以为感染性休克患者的疗效评估、预后判断提供帮助。

4参考文献

[1]周荣斌，周高速,郭凯2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读[J]中国急救医学,2008,28(3):226

[2]De Raes EA，Benoit DD，Depuydt PO，et alEarly recognition of malignant lactic acidosis in clinical practice：report on 6 patients with haematological malignancies[J]Acta Clin Belg,2012,67(5):347

[3]陈芳，寿松涛动态监测动脉血乳酸水平对脓毒症患者危险分层的临床意义分析[J]中国全科医学,2012,15(5):580

[4]Tian HH，Han SS，Lv CJ,et alThe effect of early goal lactate clearance rate on the outcome of septic shock patients with severe pneumonia][J]Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2012,24(1):42

[5]杨从山，邱海波，黄英姿,等动态监测动脉血乳酸水平对感染性休克患者预后评价的前瞻性研究[J]中华外科杂志,2009,47(9):685

[6]Lundy DJ，Trzeciak SMicrocirculatory dysfunction in sepsis[J]Crit Care Nurs Clin North Am,2011,23(1):67

[7]金海丰，谢锋文，潘景亚APACHE II和ISTH DIC评分在脓毒血症预后判断中的价值[J]浙江医学,2011,33(3):432

[8]江利东,卫琦，张川,等APACHEⅡ评分在ICU死亡患者中的应用价值[J]吉林医学,2010,31(18):2783

[9]Nguyen HB，Loomba M，Yang JJ，et alEarly lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J]J Inflamm (Lond),2010,7:6

[收稿日期：2013-05-10编校：王丽娜]