妇科泌尿系统损伤的危险因素及预防（附8例分析）
发表时间：2010-01-11 浏览次数：735次
妇科泌尿系统损伤的危险因素及预防（附8例分析）作者：林红 【摘要】 目的 探讨造成妇科手术中泌尿系统损伤的危险因素及其预防措施。方法 回顾性总结了8例泌尿系统损伤的临床资料，并复习有关文献，分析造成损伤的原因。结果 8例均治愈，其中拆除缝线1例，行输尿管浆肌层修补1例，经膀胱镜逆行输尿管植入D-J管引流2例，输尿管端端吻合1例，肾切除1例，膀胱修补2例。结论 妇科手术中泌尿系统损伤多见于全子宫切除术和盆腔清扫术，亦见于卵巢囊肿切除术，与术者思想麻痹、缺乏良好心理素质、基本功不扎实、术中暴露不良、解剖变异及术中出血等有关，需从术前、术中两方面着手预防。 【关键词】 妇科外科手术； 泌尿系统损伤； 手术中并发症； 预防 【Abstract】 Objective Making a study of the risk factors and protection of the damaging in gynecological urinary system during gynecological surgery.Methods Retrospectively summing up eight examples of clinical data of the damaging in gynecological urinary system, and review the literature on the subject, analyzing the cause of damage. Results Eight cases all cured, thereinto, one stitches removed, one ureter membrane repaired, by cystoscopic reversing ureter, two diversion by embedding D-J pipe, one ureter anastomosed, one kidney cutted, two bladder repaired.Conclusion The damaging in gynecological urinary system during gynecological surgery occurs mainly in panhysterectomy and pelvic cavity clearing, also in oophorocystectomy. It has relationship with operator’s woolly thinking, lacking good psychology, unsound basic skills, bad exposure during surgery, anatomy variation, bleeding in surgery, etc. All need to be protected in surgery or before surgery. 【Key words】 gynecological surgery;damaging in urinary system; operative complications;prevention 泌尿系统损伤是妇科手术的并发症之一。由于泌尿系统和生殖系统的解剖关系非常密切，尽管小心防范，妇科手术泌尿系统的损伤仍不时发生。为了减少妇科手术的泌尿系统损伤，使之得到及时的诊断和处理，最大限度地降低损伤后的危害，笔者对1990年1月～2004年12月间在本院妇科手术中发生的泌尿系统损伤病例资料进行回顾性分析，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组8例中，年龄最小42岁，最大63岁。均系妇科手术损伤，其中输尿管损伤6例，3例为宫颈癌行根治性全子宫切除和盆腔清扫术，2例为子宫肌瘤大子宫（如孕14周）行全子宫切除术，1例为卵巢囊肿行卵巢囊肿切除术；膀胱损伤2例，1例为盆腔有紧密粘连的患者行全子宫切除术，1例为重度子宫内膜异位症患者行全子宫切除术。 1.2 泌尿系统损伤的类型、部位和发现的时间 输尿管损伤：横断2例，结扎3例，穿孔1例； 输尿管下段3例，近膀胱入口段1例，骨盆入口段2例；术中发现3例，术后发现3例；形成输尿管瘘2例，发现时间为术后第7天、第8天，损伤侧肾积水合并感染1例，延迟至术后3个月始发现。膀胱损伤：2例分别发生于膀胱底部和后壁，均为术中发现。 1.3 泌尿系统损伤的临床表现 输尿管损伤：术中直接发现这手术野较多的渗出液或输尿管扩张；术后表现为切口大量的渗液、血尿、腰痛、发热或阴道流液，均经静脉肾盂造影或逆行造影证实。膀胱损伤：术中分离时有尿液流出，可见到膀胱破口或Folly尿管头。 1.4 治疗 输尿管损伤：术中及术后8天内发现的5例中，根据损伤类型拆除缝线1例，行输尿管浆肌层修补术1例、经膀胱镜逆行输尿管.植入D-J管引流2例，输尿管端端吻合术1例，术后留置管2～4周。术后3个月发现的1例因损伤侧肾明显肾积水且合并感染，肾皮质菲薄，肾功能已完全丧失，行肾切除术。膀胱损伤：2例术中发现，行膀胱修补术。 1.5 结果 2例成功经膀胱镜逆行输尿管植入D-J管内支架引流4～6周后，拔除D-J管后随访见输尿管通畅，未见明显肾积水及尿外渗。4例开放性手术患者均一次性手术成功，术后3～6个月随访，见输尿管通畅，未见明显肾积水。膀胱修补术后恢复好，无尿瘘发生。所有患者复查肾功能均正常。2 讨论 2.1 妇科手术中泌尿系统损伤的原因 宫颈癌施行根治性全子宫切除术最易发生输尿管损伤，其次易发生在大子宫（如孕14周）全子宫切除术时，偶发于卵巢肿瘤切断卵巢韧带时。膀胱损伤常见于盆腔有紧密粘连的患者行全子宫切除术和重度子宫内膜异位症患者行全子宫切除术。分析术中泌尿系统损伤原因，有主观因素与客观因素两方面。前者因为：(1)思想麻痹。对某种手术重视不够，认为手术简单，盲目自信，以致术中放松了警惕，如在顺利切除卵巢肿瘤时造成的输尿管损伤。(2)基本功不扎实。即缺乏必要的解剖学知识和实践经验，不能正确判断输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系特别在病理情况下（如子宫内膜异位症，肿瘤浸润等）。(3)强行操作。这种情况并不少见，主要是术者存在爱面子心理，盲目追求速度，以致不能耐心细致辨认解剖结构，强行钳夹切断缝扎造成损伤。客观因素如下：(1)暴露不佳。如麻醉不满意致腹肌过紧、患者肥胖或助手配合不力。(2)病理因素造成的解剖不清。如盆腔有紧密粘连的患者行全子宫切除术、重度子宫内膜异位症患者行全子宫切除术及肿瘤浸润等。(3)术中出血。当妇科癌症肿瘤浸润行根治术时或大子宫行子宫全切术时，很容易发生术中出血，尤其出血较猛时易导致术者惊慌，此时盲目止血及操作极易损伤泌尿系统。 2.2 泌尿系统损伤的诊断 术中及时发现泌尿系统损伤，立即修复是治疗达到的最佳时机，而且此时由于损伤组织无水肿、粘连，手术简单易行，术后并发症少。因此，术中应注意：(1)发现管状断段应考虑到输尿管损伤，可向管状断段插入输尿管导管以证实。(2)发现手术野较多的渗出液要明确原因。(3)发现输尿管扩张，要考虑到下端输尿管被误扎的可能。(4)术中分离时有尿液流出，见到膀胱黏膜、尿管头均提示有损伤，将膀胱内Folly尿管的小炮向各个方向托起检查膀胱壁的完整。术后出现腰部疼痛、发热，尿液渗漏、腹部肿块或腹膜炎，甚至手术创口或阴道有尿液渗出，要考虑到泌尿系统损伤；行静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查可明确诊断。晚期发现的输尿管损伤，应有妇科手术史，且术后曾出现不明原因体温升高，输尿管损伤侧腹痛，体检时腹部有肿块，经静脉肾盂造影显示一侧肾无功能。B超检查患者肾皮质菲薄、重度积水，输尿管近端扩张，同时排除其他输尿管梗阻的原因；逆插管受阻，即能明确是输尿管损伤。有文献指出，运用膀胱镜+静脉腚胭脂检查，可以发现超出90%和85%的隐性输尿管及膀胱损伤［1，2］。 2.3 泌尿系统损伤的治疗 治疗的原则为保存肾功能，恢复泌尿系统的通畅性。经膀胱镜逆行输尿管植入D-J管内支架引流，导管的作用有肾脏引流和支架作用，便于瘘孔愈合［3］，是治疗的首选方法，较小的损伤可通过保守治疗得到治愈。在保守治疗无效、泌尿系统损害严重或对肾脏功能有威胁者，应考虑手术治疗［3］。手术方式有单纯缝合修补、输尿管端-端吻合、输尿管-膀胱吻合等，为了保证手术的成功笔者均常规术后留置D-J管2～4周。术后发现输尿管损伤超过8天如已出现输尿管瘘应在手术后3～6个月待炎症消退后再行修补吻合术。术后3个月以上若发现损伤侧肾明显积水且合并感染，肾皮质菲薄，肾功能已完全丧失，应行肾切除术。 2.4 泌尿系统损伤的预防 妇产科医师必须熟悉局部解剖，尤其输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系；手术医生要对泌尿系统的损伤保持高度的警惕。在广泛性子宫切除时，为避免损伤输尿管应特别注意：(1)处理卵巢动静脉时，输尿管在卵巢动静脉的后方（相当于骶髂关节处）与之交叉穿过，如不将卵巢血管游离出来高位结扎，易造成损伤。(2)处理子宫动、静脉时，输尿管在距子宫峡部约2处，在子宫动、静脉的后方与之交叉穿过，再经侧穹窿绕向前方进入膀胱，所以在处理子宫血管及宫旁组织时应谨防损伤。(3)术者应做好充分的术前准备，常规放置导尿管。Qluinlan等［4］报道，术前置入输尿管插管便于术中辨认输尿管，或术后对可疑损伤的患者置入输尿管插管，有利于预防输尿管损伤的发生。故必要的时候手术前请泌尿科医师行输尿管插管，以便手术中辨认。术中疑有病变累及输尿管或膀胱者，应请泌尿科医师一起处理。对粘连严重的手术应仔细分离，不要盲目地结扎和切断病变组织，对条索状组织，应确定排除输尿管后再钳夹切断。【参考文献】 1 Gilmoru DT,Dwyer PL,Carey MP.Lower urinary tract injury during gynecologic surgery and its detection by intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol,1999,94(5 Pt 2):883-889. 2 Jabs CF,Drutz HP.The role of intraoperative cystoscopy in prolapse and incontinence surgery.Am J Obstet Gynecol,2001,185:1368-1371. 3 郎景和.妇科手术后并发输尿管阴道瘘的诊断与处理．实用妇产科学杂志，1991,7(4):193. 4 Quinlan DJ,Townsend DE, Johnson GH.Are ureteral catheters in gynecologic surgery beneficial or hazardous ? J Am Assoc Gynecol Laparosc,1995,3:61-65.
