继发于系统性红斑狼疮的抗磷脂综合征肾病1例△

　　作者：曾志勇,陈君敏*,林珺芳　　作者单位：：福建医科大学 附属第一医院 血液风湿内科，福州 350005

　　【关键词】 抗磷脂抗体综合征; 系统性红斑狼疮

　　1 病例报告

　　患者女，53岁，因“面部红斑、关节痛15年，气喘伴泡沫尿1周，于2006年3月28日收入院。入院前15年患者无明显诱因出现面部红斑、关节痛，以指、膝、腕关节尤甚，服中药后症状无好转。入院前8年因双下肢水肿就诊我院。检查：ANA(+)，抗ds-DNA抗体(+)，抗SSA抗体(+)，尿蛋白(+++)，B超示：双肾弥漫性改变、胸腔积液，诊断为 系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎、全心衰。长期规律服用强的松、羟氯喹、来氟米特、甲氨喋呤等治疗，病情稳定。入院前1周无明显诱因出现气喘、夜间不能平卧，伴泡沫尿，再次入院。既往史、个人史、家族史无特殊。无流产史。

　　查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 20次/min，血压168/120 mmHg。神清，贫血貌。全身皮肤黏膜未见皮疹。眼睑无浮肿。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡。颈软，颈静脉充盈。右下肺叩诊呈浊音，左肺可闻及帛裂音。心率90次/min，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下7 cm，脾肋下3 cm可及。肝区及肾区无叩痛。移动性浊音(±)。双下肢轻度浮肿，四肢关节无畸形、压痛。

　　辅助检查

　　血常规：WBC 3.2×109/L，RBC 2.26×1012/L，Hb 66 g/L，PLT 91×109/L。

　　尿常规：蛋白≥3.0 g/L， 隐血(+),24 h尿蛋白定量：1.82 g。

　　血生化检查：白蛋白23.3 g/L，尿素氮23.19 mmol/L，肌酐352.7 μmol/L，尿酸645.5 μmol/L，总胆固醇8.57 mmol/L。

　　凝血功能：纤维蛋白原5.91 g/L(正常值为2.0～4.0 g/L)，余值均正常。

　　血气分析：pH 7.408，氧分压130 mmHg， 二氧化碳分压21.7 mmHg。

　　免疫学检查：C3 0.58 mg/L(正常值0.71～1.46 mg/L)，C4 0.04 mg/L(正常值0.12～0.36 mg/L)，CRP29.4 mg/L(正常0～8 mg/L)，抗ds-DNA抗体105.26 u/ml(正常值<100 u/ml)，ANA 6.02 S/Co(正常值<1.0 S/Co)，抗心磷脂抗体(aCL)IgG型19.2 GPL(正常值为0～20 GPL)，IgM型为12.2 MPL(正常值为0～20 MPL)，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，抗RNP抗体(-)，抗Sm抗体(-)，未检测狼疮抗凝物和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体。

　　肺部CT：双肺可见斑片状密度增高影;双侧胸腔及叶间积液，部分肺组织受压膨胀不全;肺动脉增宽，心影增大。

　　心脏彩超：全心增大、左心功能不全、右室收缩功能减退，中度肺动脉高压，少量心包积液。

　　肾活检病理 患者于入院后第15天在B超引导下行经皮肾脏穿刺活检术。

　　【光镜】 取材好，肾皮质组织2条，共17个肾小球，均病变明显。外形轻度肿大。其中可见4个肾小球球性硬化，2个细胞性新月体，1个纤维细胞性新月体，1个球囊粘连。肾小球毛细血管系膜细胞轻～中度弥漫性增生，局灶节段性重度加重，系膜区、基底膜内、内皮下可见嗜复红蛋白沉积。浅表皮质层可见多灶状及片状淋巴-单核细胞浸润的间质纤维化。肾小管上皮细胞可见空泡和颗粒变性，基膜增厚，弥漫性肾小管萎缩，管腔可见蛋白管型，呈甲状腺样改变(如图1E)。血管病变明显(如图1A～D)，动脉管壁增厚，可见纤维性内膜增生，管腔缩小，部分呈葱皮样改变，内膜水肿，可见纤维素样坏死。部分小动脉可见血栓形成，并伴有血栓机化及血管再通，偶可见管腔闭塞。

　　【2】免疫荧光：荧光染色IgG(+),IgM(+),C3(+),C1q(+)，均呈团块状弥漫沉积于肾小球系膜区及血管袢。IgA、HBsAg及HBcAg的免疫荧光染色均为阴性。

　　结论：符合IV-G(A/C)型狼疮性肾炎和抗磷脂综合征肾损害的病理表现。狼疮性肾炎活动性指数为8分，慢性化指数为7分。

　　诊断：系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎IV-G(A/C)型;抗磷脂综合征肾病;肾病综合征;慢性肾功能不全(氮质血症期);狼疮性肺炎并感染;全心衰竭;肺动脉高压。

　　治疗：患者住院期间予以针对原发病系统性红斑狼疮以及抗感染、平喘、强心、利尿、降压及保护肾功能等治疗后，症状逐步改善。经肾穿刺活检的病理明确存在IV-G(A/C)型狼疮性肾炎和抗磷脂综合征肾损害后，则配合环磷酰胺冲击治疗控制狼疮活动，并合用抗血小板药肠溶阿司匹林予以抗栓治疗。住院后第22天复查血常规：WBC 9.31×109/L，RBC 2.76×1012/L，Hb 80.0 g/L，PLT 360×109/L。尿常规：尿蛋白1.0 g/L，隐血(+)。血生化及血清学检查：白蛋白32.8 g/L，补体C3 0.48 mg/L，C4 0.10 mg/L，CRP 11.6mg/L，抗ds-DNA抗体77.50 u/ml，ANA 5.27 S/Co(+)。出院后继续口服降压药物、阿司匹林及针对原发病狼疮等治疗。

　　图1 SLE继发的抗磷脂综合征肾病病理变化 A: 小动脉血栓形成(PAS ×400); B:小叶间动脉血栓形成，伴血管再通(HE ×400); C: 小动脉内膜纤维性增生(PAS ×400); D: 小动脉管腔纤维性闭塞(PAS ×400); E: 皮质层局灶性萎缩，肾小管萎缩，管腔内可见蛋白管型，呈甲状腺样改变(箭头) (Masson ×200)

　　2 讨 论

　　抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies, aPL)引起的一组临床征象的总称，临床上可出现动脉和(或)静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少和继发于微血栓的肾损害等表现。APS可以独立发生(原发性抗磷脂综合征，PAPS)，也可与自身免疫性疾病有关(继发性抗磷脂综合,SAPS)，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)。APS的血栓形成可发生于任何的血管和器官系统，但近年来才对其累及肾内血管引起的损害有所认识。APS的肾损害主要包括肾动脉或静脉血栓形成、肾动脉狭窄和APS肾病(antiphospholipid syndrome nephropathy, APSN)。Nochy等[1]在1999年首次描述了原发性APS患者的APSN，并指出APSN是一种以无免疫复合物沉积的急性血栓形成和血管纤维性闭塞为特点的肾内血管闭塞性损害。2002年他们又对114例SLE患者进行了回顾性研究,发现32%(36/114)SLE患者的肾活检组织中出现了APSN的病理变化[2]。然而，目前国内外对继发于SLE的APSN(SLE-APSN)的研究并不多，认识仍不够深入。

　　APSN是血管性肾病的一组综合征，临床上常常表现为高血压、血尿、蛋白尿、急性和(或)慢性肾功能不全等[2, 3]。在Daugas等[2]的研究中，同时有狼疮性肾病(lupus nephropathy ，LN)和APSN的患者高血压发生率为60%(21/35)，明显高于仅有LN的患者(28%，21/76)，而且高血压与SLE-APSN的这种相关性可见于WHOⅡ型～Ⅴ型的LN患者。由于APSN是发生高血压、肾功能明显改变和肾间质严重纤维化的独立危险因素[2]。因此，当其叠加于LN后可成为附加的危险因素而更易造成SLE患者肾功能不良，并可能加快终末期肾病的进展。

　　目前由于APSN的临床和组织学表现还无一个明确的范围，使得目前尚无一个非常严密的诊断标准。Tektonidou等[3]对151例SLE患者的研究结果显示，SLE-APSN的发病与狼疮抗凝物(LAC)和aCL的存在有关，伴有aPL的SLE患者有39.5%(32/81)诊断为APSN，而无aPL的SLE患者的APSN发生率仅为4.3%(3/70)[3]。但有研究发现，SLE-APS患者发生APSN在统计学上主要是与LAC有关，而与aCL无关[2]。根据2002年Daugas等提出SLE-APSN主要依靠肾脏病理学检查的诊断标准(血栓性微血管病、肌化的血栓伴再通，小动脉纤维性内膜增生，动脉纤维性闭塞和被膜下局灶性皮质萎缩)，本例患者肾脏活检标本具有上述5种病理变化，虽然目前还没有抗磷脂抗体阳性的证据(aCL阴性，LAC和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体未检测)，但有SLE的基础可诊断为APSN。由于合并APSN后可严重影响SLE患者的肾功能和预后[2]，因此病理科医生仔细检查肾活检标本，对及时发现APSN改变非常重要。一旦确定APSN的诊断，除应针对原发病狼疮的治疗比如激素和免疫抑制剂治疗，还应考虑血管保护治疗和抗栓治疗(如抗血小板药、肝素或LMWH、口服抗凝药等)，虽然这些治疗措施还没有高级别证据的支持。

　　【参考文献】

　　[1] NOCHY D, DAUGAS E, DROZ D, et al. The intrarenal vascular lesions associated with primary anti-phospholipid syndrome[J]. J Am Soc Nephrol, 1999,10:507-518.

　　[2] DAUGAS E, NOCHY D, HUONG DU LT, et al. Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus[J]. J Am Soc Nephrol, 2002,13:42-52.

　　[3] TEKTONIDOU MG, SOTSIOU F, NAKOPOULOU L, et al. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies:prevalence,clinical associations,and long-term outcome[J]. Arthritis & Rheum, 2004,50:2569-2579.