急性白血病患者凝血酶激活纤溶抑制物检测的临床意义△

　　作者：程鹏,彭志刚,罗军,马劼,罗琳　　作者单位：广西医科大学第一附属医院血液内科，南宁 530021

　　【摘要】目的了解急性白血病(AL)病人凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)活性水平的变化。方法 应用发色底物法检测50例AL病人及30例正常人的TAFI活性水平，并进行统计学比较。结果 AL病人治疗前TAFI：A为2.55±0.84 μg/ml，较正常对照组的7.22±2.22 μg/ml显著降低(P<0.01)。急性早幼粒细胞白血病(APL)病人TAFI：A为1.50±0.14 μg/ml显著低于其它类型AL(P<0.05)。结论 AL病人凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)活性降低，以APL病人表现更显著，但其可随病情好转而逐渐改善。

　　【关键词】 急性白血病; 凝血酶激活纤溶抑制物

　　The Clinical Study of Plasma ThrombinActivatable Fibrinolysis Inhibitor in Patients with Acute Leukemia CHENG Peng，PENG Zhigang，LUO Jun，MA Jie，LUO Lin，LIN Faquan (The First Affiliated Hospital of Nanning Medical University，Nanning， 530021， China)

　　Abstract： Objective To explore the significance in the clinical therapy of acute leukemia(AL).Methods 50 AL patients were selected into the study.The levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor ：A were measured by chromogenic assay.Meanwhile，the AL patients were measured before and after therapy.Results Compared with normal group，plasma levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor：A were degraded before treatment in AL patients (P<0.01).Plasma levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor ：A in APL were lower than the other type of acute leukemia.Conclusion Fibrinolysis existed in AL patients and the decrease of antifibrinolysis maybe the main reason of hemorrhage，plasma levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor ：A were more lower than the other type of AL.After treatment，plasma levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor ：A came to recovery.

　　Key words： Acute leukemia; Thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor

　　凝血酶激活纤溶抑制物(thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)是近年来发现的一种新的凝血和纤溶调控因子。TAFI属金属羧肽酶，血液凝固时，TAFI被凝血酶凝血酶调节蛋白复合物(TTM复合物)激活后，可特异性裂解纤维蛋白或其分子片段C末端的赖氨酸残基，从部分降解的纤维蛋白上移除，使纤溶酶原结合位点减少，干扰纤溶酶原与纤维蛋白基质的结合，下调纤溶活性，对纤维蛋白溶解有抑制作用[1]。

　　本文通过对急性白血病(AL)病人TAFI活性水平的检测，探讨AL病人TAFI活性水平的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 AL患者50例，均为我院2006年8月至2007年4月住院病人，其中男29例，女21例，中位年龄36岁(13～74岁)，符合《血液病诊断及疗效标准》。急性髓细胞白血病(AML)30例：M12例，M214例，M310例，M42例，M51例，M71例;急性淋巴细胞白血病(ALL)20例：L19例，L29例，L32例。AML病人除急性早幼粒细胞白血病(APL)外均使用HA(高三尖酯碱、阿糖胞苷)或DA(柔红霉素、阿糖胞苷)方案进行诱导缓解治疗;APL病人使用全反式维甲酸(ATRA)及柔红霉素的治疗方案;ALL病人应用VDCPL(长春新碱、柔红霉素、环磷酰氨、强的松、左旋门冬酰胺酶)方案化疗。经过一个疗程的治疗后，41例病人达到完全缓解(CR)，9例病人部分缓解(PR)。正常对照组30例，其中男15例，女15例，，中位年龄39岁(19～81岁)，均无血液系统异常，无肿瘤、感染性、自身免疫性疾病及心、肺、肝、肾等重要脏器疾患，肝、肾功能及血糖均正常，近1个月无任何服药史。

　　1.2 标本采集及处理 清晨空腹采血2 ml，129 mmol/L枸橼酸钠9∶1抗凝，3 000 r/min，离心10 min后，分离血浆，放置于-80℃冰箱冻存，待测。

　　1.3 检测方法 主要仪器与试剂：(Acl advance)自动血液凝固分析仪，(5415D)台式高速离心机。TAFIA含量测定(ELISA)试剂盒为美国ADI试剂公司产品。TAFIA测定：采用酶联免疫吸附分析发色底物法，首先进行血浆稀释，激活标本中的TAFI，未活化质控血浆，制备标准TAFIa最后进行羧肽酶活性测定。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析，所有数据均以x±s表示。对治疗前和正常对照组之间、治疗后活性水平的比较采用独立样本t检验;ALL、 AML与 APL组之间采用单因素方差分析，若P<0.05，分别对3组数据进行LSD两两比较;检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 急性白血病患者TAFI：A的水平测定 急性白血病患者治疗前TAFI：A水平显著降低，与正常对照组比较(P<0.01)，差异有显著意义。见表1。表1 急性白血病患者TAFI：A水平与正常对照组比较与正常对照组比较*P<0.01

　　2.2 不同类型急性白血病患者TAFI：A水平的比较

　　急性早幼粒细胞白血病患者TAFI：A水平显著降低，与其他其它类型急性白血病比较，差异有统计学意义(P<0.05)。急性髓细胞白血病患者与急性淋巴细胞白血病比较，TAFI：A水平无统计学差异(P>0.05)。见表2。表2 不同类型急性白血病患者TAFI：A水平比较

　　2.3 治疗后急性白血病患者TAFI：A水平 经过一个疗程后的急性白血病患者，TAFI：A水平均有所回升，但部分缓解组患者TAFI：A水平仍低于完全缓解组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表3 PR组与CR组TAFI：A水平的比较与CR组比较*P<0.05

　　3 讨 论

　　AL患者出血的病死率达43%～52%;随着临床诊断和治疗的进步虽已降至20%～25%，但仍是临床患者最常见的病死原因之一。

　　TAFI属金属羧肽酶家族成员，主要为由肝脏合成的单链糖蛋白。TAFI在血浆是以酶原的形式存在，其相对分子质量为60 ku，含有423个氨基酸残基(AA)，包括由22个AA组成的信号肽(在TAFI分泌过程中被裂解)、92个AA组成的活性肽(在TAFI活化过程中被裂解)和309个AA组成的具有酶活性的催化域。在活性肽中包含4个潜在的N连接糖基化位点：Asn 22、Asn 51、Asn 63、Asn 96，它们与TAFI的稳定性有关。催化域中Asp 257、Gly 245以及 Ser 208组成TAFI的活性中心。

　　TAFI的活化是由凝血酶与凝血酶调节蛋白形成的复合物(TTM复合物)，胰蛋白酶或纤溶酶使TAFI 92精氨酸(Arg)93丙氨酸(Ala)肽键水解，生成一个由92个 AA组成的MW为15 000的活性肽和一个由309个AA组成的MW为35 000有酶活性的TAFIa。TAFIa具有羧基肽酶B活性，降解被部分水解的纤维蛋白C端Lys残基[2]。因此，TAFI和被TTM复合物激活的TAFIa构成了一条与PC的抗凝活性相似的抗纤溶途径。其血浆浓度各家报道不一，正常人大约为4～15 μg/ml;人群中个体的TAFI水平相当恒定，但个体间的变异较大，具有明显的家族相似性。原因可能与TAFI基因多肽性有关，环境影响较小 [3]。生理状态下，凝血与纤溶是一个相互对立和平衡的过程，两系统之间存在密切联系，凝血能力的增强伴随纤溶活性的升高。如果凝血机能亢进或纤溶功能降低就容易导致血栓形成，反之则容易出血。凝血酶的生成是凝血过程的核心，凝血酶一方面通过激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅰ促进纤维蛋白凝块的形成;另一方面在凝血酶调节蛋白的参与下同时激活TAFI，保护凝血过程中形成的纤维蛋白，使其免受降解。这一过程中TAFIa导致纤维蛋白或其分子片段C末端的赖氨酸残基从部分降解的纤维蛋白上移除，使纤溶酶原结合位点减少，干扰纤溶酶原与纤维蛋白基质的结合，进而降解由tPA及纤维蛋白激活纤溶酶原的速率而使得纤维蛋白凝块溶解明显延迟 [4]。此外，TAFIa对纤溶的影响还有另一个作用，就是限制系统性纤溶活性并将纤溶酶原的激活局限于纤维蛋白凝块本身。纤溶酶是纤溶系统的关键酶，在降解纤维蛋白的同时，为避免纤溶过度，可以通过负反馈调节作用激活TAFI [5]。纤溶酶是一个很好的TAFI活化因子，其单独激活TAFI的能力是凝血酶的8倍。纤溶酶激活TAFI后，蛋白自行分解，释放出羧基末端的精氨酸残基，分解后的纤溶酶不再具有激活TAFI的作用。而在高浓度时，也可以直接灭活纤溶酶，反过来抑制纤溶，延长纤溶酶触发的纤溶过程。

　　TAFI可能涉及多种疾病的病理生理过程 [6]。但其在血栓与止血中的作用与确切作用机制尚不完全清楚。而且国内、外TAFI的检测中发现，正常人群的血浆中TAFI：A水平有很大差异 [7]。

　　TAFI：A与AL：Meijers等 [8]检测了15例APL患者的TAFI：Ag与活性(TAFI：A)水平，发现APL患者的TAFI：Ag浓度正常，TAFI：A严重下降，可能是由于纤溶酶的作用所致。体外试验表明，纤溶酶仅轻度降低其抗原水平，却大大降低TAFIa的活性，这种获得性功能缺如加重了患者的严重出血倾向;故推测APL患者严重出血的原因之一可能是由于TAFI的功能缺陷导致抗纤溶活性下降。

　　本实验显示AL患者治疗前TAFI：A水平显著降低，与正常对照组比较(P<0.01)，差异有显著意义见，与Meijers等 [8] 的报道一致。提示AL患者治疗前抗纤溶能力下降，易合并出血。其发生的机制可能为：TAFIa的主要作用是抑制纤维蛋白溶解，TAFIa能够使纤溶酶原结合位点减少，干扰纤溶酶原与纤维蛋白基质的结合，进而降解由组织型纤溶酶原活化剂(tPA)及纤维蛋白激活纤溶酶原的速率而使得纤维蛋白凝块溶解明显延迟，因此随着TAFI活性的降低，机体抗纤维蛋白原溶解的作用降低，最终可能导致病人出现严重的出血并发症。此外，研究结果还显示，APL病人的TAFI：A水平又明显低于其它类型的AL白血病者。考虑出现这种现象的原因为：APL是一种特殊类型的急性白血病，在其发病过程中，更多存在原发的纤溶亢进的异常：(1) Zhang等[9]报道APL细胞表面强联蛋白Ⅱ(annexinⅡ)表达增加，加速了纤溶酶产生。(2) Oudijk等[10]研究发现，APL和败血症伴DIC病人均含有较高的弹性蛋白酶，而弹性蛋白酶能增强纤溶酶的活性。体外试验表明，大量的纤溶酶能够大大降低TAFI的活性，这种获得性功能缺馅加重了患者的严重出血倾向。

　　本实验结果还显示：当AL患者经过治疗后TAFI：A水平逐渐恢复正常，且完全缓解的病人更甚，提示病请缓解可使机体对纤维蛋白溶解的抑制作用恢复。

　　【参考文献】

　　[1] BOUMA BN，MARX PF，MOSNIER LO，et al.Thrombinactable fibrinolysisi inhibitor.(TAFI plasma procarboxypeptidase B.procaroxypeptidaseR.procaroxypeptidaseU)[J].Thromb Res，2001，101(5)：329354.

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　　[3] RIKA WATANABE，HIDEO WADA，YASUYUKI WATNANBE，et al：Activity and antigen levels of thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor in plasma of patients with disseminated intravascular coagulation[J].Thromb Res，2001，104(1)：16.

　　[4] SAKHROV DA，PLOW EF，RIJKEN DC.On the mechanim of the antifibrinolytic activity of plasma procarboxypeptidase B[J].J Biol Chem，1997，272：1447714482.

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　　[6] MOSNIER LO，VON DER BORNE PAK，MEAJERS JCM，et al.Plasma TAFIlevels influence the clot lysiss time in healthy individuals in the presence of an intact intrinsic pathway of coagulation[J].Thromb Haemost，1998，80(6)：829835.

　　[7] 谢爽，王鸿利，王学锋，等.冠心病患者血浆凝血酶激活的纤溶抑制物的检测及临床意义[J].现代检验医学杂志，2004，1(19)：4243.

　　[8] MEIJERS JC，OUDI JK，MOSNIER LO，et al.Reduced activity of TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor)in accte promyelocytic leukaemia [J].Br J Haematol，2000，108(3)：518523.

　　[9] ZHANG X，ZHOU H，WANG J，et a1.Arsenic trioxide，retinoic acid and Arac regulation the expression of annexin II on the surface of API cells，a novel coreceptor for plasminogen/tissue plasminogen activator[J]. Thromb Res，2002，106(1)：6370.

　　[10] OUDIJK EJ，NIEUWENHUIS HK，BOS R，et a1.Elastase mediated firinolysis in acute promyelocytic leukemia[J].Thromb Haemost，2000，83(6)：906908.