儿童先天性门静脉腔化不全致门脉系统血栓 —— 附2例病例报告暨文献复习

　　作者：吴润晖　　作者单位：北京儿童医院，北京 100045

　　Children Congenital Cavernous Transformation of Portal Vein  Related Portal Vein System Thrombosis——2 Cases Reports WU Runhui (Hematology Centre), PENG Yun (Radiology department) (Beijing Children’s Hospital, , Beijing 100045,China) Abstract: Objective Reporting 2 cases of congenital cavernous transformation of portal vein related thrombosis in portal vein system and reviewing the related literature, to improve the cognizing of this rare disease.Methods 2 case reports from Beijing children’s hospital in 2006 and literature review. Results Two pediatric patients were early age, healthy condition before, but acute episode. Radiology showed that portal vein couldn't completely seen followed with in this area the vein spongedlike changing and the thromboses in portal vein system. Good effect of thrombolytic and antithrombotic treatment in early period, but no use at late. The complications were usually severe: one patient died of bleeding, another had sepsis. The shunt operation in time was the only effective solving way.Conclusion ① Congenital Cavernous Transformation of Portal Vein is one of rare causes of portal vein thrombosis in childhood, ② the complications are very severe. ③ Thrombolytic and antithrombotic treatment can have transient remission, but could not gain the real solution. ④ The shunt operation in time is the only effective method.Key words: Childhood; Congenital Cavernous Transformation of Portal Vein

　　本文报道2例在2006年1~6月间北京儿童医院收治的儿童先天性门静脉腔化不全的患者，通过分析临床表现、诊断治疗过程及复习相关文献，以提高对本病的认识。

　　1 临床资料

　　病例1，男，3岁7个月，2005年5月第一次因“腹痛、发热9 d、加重伴咳嗽3 d”入院。患儿为第一胎第一产，新生儿期无脐炎及其他病史。发病前体健。无家族遗传病史。查体：生命体征平稳，血压100/60 mmHg，生长发育良好，神清，精神反应弱，呼吸稍促，皮肤无黄染，两肺呼吸音粗，心音有力,腹膨隆，腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音(+)，双下肢凹性浮肿，会阴部及阴囊水肿，神经系统检查正常。化验：血象正常，CRP<8 mg/L，出凝血检查提示D二聚体增高，PT轻度上升;生化仅低白蛋白(17g/L)，肝肾功正常。易栓症相关因子检查：蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、同型半胱氨酸均正常。影像学：腹B超及腹CT：门静脉显示不全，门脉海绵样变，门脉侧枝循环开放形成“肿瘤样”侧枝血管网，门脉主干内血栓充填，胃壁及肠系膜、网膜组织水肿，少量腹水。根据患儿影像提示门静脉显示不全继发门脉系统血栓及侧枝循环建立。急性起病，无继发因素，无凝血/抗凝因子异常，考虑先天性门脉腔化不全致门脉系统血栓伴门脉海绵状样变。立即予尿激酶(UK)溶栓、低分子质量肝素(LMWH)抗凝治疗。患儿腹胀逐渐消退，门脉血栓逐渐溶解，继用LMWH皮下注射，3月后病情稳定停药。其间于院外行隐睾、疝气手术。距首次住院11月后再次因“浮肿5 d，腹泻发热4 d”入院，查体同前，腹B超结果同前，见门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉海绵样变。再次应用UK、LMWH治疗无效，腹水及低白蛋白血症加重，后改服华法林抗凝，病情仍无好转，腹泻腹胀加重，入院两月后因消化道出血死亡。病例2，女，6个月，2006年3月主因“腹泻、腹胀7 d，发热1 d”入院。患儿为第二胎第一产，第一胎早期人流。患儿新生儿期无脐炎及其他病史，发病前体健，无家族病史。查体：生命体征平稳，生长发育好，血压98/59 mmHg，神清，精神反应稍弱，皮肤无黄染，前囟平，张力不高，两肺呼吸音稍粗，心音有力，腹膨隆，腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下4 cm，质软，边钝，脾肋下3 cm，移动性浊音(+)，肠鸣音正常，脐疝1×1 cm，神经系统检查正常。化验：血象正常，CRP<8 mg/L，出凝血检查提示D二聚体增高，PT轻度上升;电解质及肝肾功正常。易栓症相关因子检查：蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、同型半胱氨酸均正常。腹B超/腹CT：门静脉显示不全，门静脉主干及肝内门脉血栓形成，肠系膜静脉、脾静脉血栓，门脉侧枝形成，腹水。根据影像示门静脉显示不全继发门脉系统血栓及侧枝循环建立，急性起病，无继发因素，无凝血/抗凝因子异常，考虑先天性门脉腔化不全致门脉系统血栓伴门脉海绵状样变。立即给与普通肝素(UH)，后换为LMWH、UK治疗，20 d后复查B超提示门脉血栓基本消失，肝内门脉及肠系膜上静脉仍见血栓，第35天复查肝门静脉血栓消失，右侧髂外静脉血栓残留。但入院第5天患儿腹胀加重，腹膜刺激征(+)，腹水细胞增高，培养见粪肠球菌，有发热、呼吸、心率快，血象及CRP升高及全身炎症反应，诊断为肠穿孔、腹膜炎、脓毒症，积极抗感染病情一度平稳，第25天再次发作，血培养为鲍曼不动杆菌，败血症成立，积极抗感染、支持治疗后病情得到缓解，第35天家长要求出院，现失访。

　　2 文献复习及讨论

　　儿童血栓性疾病较成人少见，常见发病年龄为新生儿期、婴幼儿(<6月)和年长儿(>12岁)。新生儿及小婴幼儿(<6月)的发生原因主要是由于本年龄段的高凝状态及低纤溶状态在感染、导管等诱因下发生;积极抗感染和拔除导管是治疗的关键。年长儿起病则同成人。除上述年龄段外——幼儿期、学龄前和学龄期由于儿童出凝血的独特状态——低凝状态而少有血栓发生。对于儿童期血栓，人们更关注的是先天性易栓症的可能，常见因素有蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏以及蛋白C抵抗、高半胱氨酸血症等。实验室检查可以确诊。针对性补充治疗有效并可以预防血栓的再发[1，2]。血管因素致血栓是血液科医生容易忽视的一种致栓因素，尤其是腹部血管异常，一是由于发病相对隐匿，早期仅有腹痛易被忽视;二是由于血液科医生常较少考虑血管致栓因素。腹部血栓发生部位有门静脉、肝静脉和肠系膜静脉。先天性门脉腔化不全是由于先天性门静脉畸形造成管腔阻塞或部分阻塞，在一定病理因素下诱发门脉系统血栓形成，同时侧枝循环建立，出现相应并发症的一种少见的血栓性疾病。本病文献报道很少，发病率不祥。Klopfenstein[3]等在2000年报道了10例发病年龄平均为5.7岁(0.29~11岁)，女孩7例，男孩3例。本病可伴发其他先天性畸形如气管食管瘘、泌尿生殖系统异常。在Klopfenstein报道中，4例病人有其他先天性畸形：VATER现象、室间隔缺损、Shprintzen综合征、隐睾、21三体。本文的2例病人起病年龄分别为3岁7月和6月，男女各1人，男性病人伴有隐睾和疝气，女性病人伴有脐疝。本病的病理基础是门静脉的先天性畸形，此时由于畸形使门静脉血流受阻，形成血栓，加重阻塞。但由于病人仅有血管畸形而没有肝脏病变，此时两个“补救” 机制使病人可以很好地耐受而无严重的肝脏损伤：一是动脉血管扩张的“动脉补救”，可以保证急性期肝脏的一定血供;另一是“静脉补救”也就是快速形成阻塞部位的侧枝循环，这种侧枝循环在阻塞开始后数天内就可形成。3~5周后阻塞不解除则会形成门脉血管海绵样变。早期病人肝功能、生化正常，阻塞时间过长时，则因一方面肝细胞缺血死亡增多，另一方面结缔组织增生，最后造成肝细胞损伤，从而影响白蛋白及凝血因子合成[4，5]。侧枝循环建立后，一方面肠壁血管壁充血、水肿、渗出，进而出血，合并感染，加重门脉系统血栓;另一方面上消化道静脉曲张可引起上消化道出血，脾大造成脾功能亢进引起血小板减少加重出血，形成循环脱水再次加重血栓形成，而致“恶性循环”。这种“恶性循环”使门脉系统(门静脉、肝静脉、脾静脉、肠系膜静脉等)出现广泛血栓。本文2例病人均有门静脉畸形在先，发病时表现为门脉系统血栓以及明显侧枝循环建立甚至海绵样变。本病起病隐匿，病初常有急性栓塞表现如腹痛、发热，但常不引起注意，当有明显门静脉高压形成的相应症状如腹水、水肿、消化道出血后才被注意[18]。Klopfenstin等[3]总结了Columbus儿童医院1990~1998年遇到的10例病人的临床表现：①病人在发生门静脉血栓后数天到数月后就诊，急性血栓常伴随腹痛和发热但常未被诊断;②起病时都已发生门脉高压，10例病人中有7例脾大(B超下平均12 cm)和继发血小板减少;2例病人有腹水及低白蛋白血症。1例由于食管静脉曲张引起消化道出血就诊。③血象基本正常，血清转氨酶正常，血胆红素正常，1例病人经过肝活检提示仅有轻度的脂肪变，没有纤维化和坏死。抗凝因子检查正常。Bayraktar等[4]报道常见的临床表现为静脉曲张引起的消化道出血及由于脾大造成的全血细胞减少;少见表现为胆汁淤积相关的假胆管瘤(不伴黄疸)—海棉样变造成;腹水为晚发现象，发生率13.5%。实验室检查提示肝肾功能正常，转氨酶及胆红素无明显上升。仅在出现脾亢时出现血小板减少[3]。本文2例病人首次入院时临床表现均有明显的侧枝循环建立，1例门脉海绵样变，同时伴有腹水;第1例病人出现了低白蛋白血症同时有门脉海绵样变，说明病情已发展到一定程度，而初次发生血栓的时间很可能在5周以前。诊断主要依靠放射科医生的判断[3]，B超、CT、MRI均可，表现为门静脉显示不全致门脉系统血栓合并侧枝循环建立，血管造影可进一步证实[6，7]。血液科医生再结合病人起病前状态：一般情况好，尤其是没有感染(儿童尤其要注意脐炎)、肝炎等继发病史;急性起病，突发腹腔门脉系统血栓，发病后除较晚期出现肝脏合成不良外，肝肾功基本正常。血液科医生和放射科医生很好联合就可得出正确诊断。本病需要同其他造成门脉系统血栓的疾病鉴别。Bayraktar等的报道了[4]1979~1997年中门静脉血栓原因：外伤5%~17%，腹腔内感染5%~36%，脐部感染5%12%(是儿童重要原因)，胰腺炎4%~5%，有血栓前状态2%~28%，但仍有50%找不到原因。首先需要除外局部的因素如肝炎后肝硬化、原发或转移性肿瘤、门静脉炎、肝囊肿及胰腺炎;其次是先天性抑凝因子：蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏或高半胱氨酸血症[1，2];目前有报道骨髓增殖性疾病也是造成门脉系统血栓的原因之一[8]，但本类疾病成人多发，儿童罕见。如儿童病人没有上述致栓因素，就要考虑是否有先天性门静脉血管畸形，可有两个原因[7]：① 先天性门脉腔化不全，② 门静脉巨大血管瘤。影像学能提供帮助。对本病及时诊断、早期治疗极为重要[6，7]。如能早期解除阻塞，可避免严重合并症的发生[9，10]。本病血栓后伴发的合并症常十分严重[3]，主要病理变化是阻塞和反流，进展到晚期时，局部黏膜肿胀、充血，进而形成溃疡、坏死与出血，治疗困难。同时由于血栓可迅速广泛波及腹腔其他血管(如肠系膜静脉和下腔静脉)[11]，致使腹腔内的病理改变加剧[12，13]，临床症状加重，治疗棘手，预后不良。相关的危险因素有[14]： FⅧ和/或DDimer在起病和病程3~6月升高;血管栓塞的程度;缺乏血块清除机制;血栓累及的血管数量以及持续时间等。具体发生时间没有定论。Bambini等报道[14]最终可造成严重的消化道静脉曲张出血、腹水、脾大并发血小板减少和其他的出凝血异常。Klopfenstein等报道[3]随访中位时间为42月后可出现脾大和血小板减少，随访这些病人最终会发生静脉曲张破裂出血而危及生命;50%的病人由于严重出血需要外科手术。本病的总死亡率为10%，因出血死亡占半数[15]。本文中的2例病人均有严重的消化道合并症发生，1例由于消化道出血死亡，另1例合并消化道严重感染，均与没有尽早诊断、有效解除阻塞有关。有效的预防没有定论。溶栓治疗对于先天畸形的本病来讲，暂时有效，但血管畸形不能解决，血栓反复发生，最后血栓肌化、阻塞加重，再次溶栓治疗常不能奏效[16，17]。本文例1病人在首次溶栓后病情再次反复，溶栓无效，最终死亡。因此解除静脉血栓尤其是早期解除是减少晚期合并症的最好办法。如果及时治疗，局部的肿胀可在几天内消失，不会形成海绵样变及出血合并症。治疗方法中人们曾经尝试过硬化疗法，但并不成功[4]。门静脉分流手术取得了成功，这种治疗就是积极建立有效的门静脉分流，保证肝脏的有效血液供应。报道经过门脉分流术后所有病人血小板数量恢复正常，随访了12~42月没有消化道出血复发[3]。国内的张等[18]认为：可根据具体情况选择分流术式，分流同截断结合是有效的手术方法;一种叫做Rex分流(肠系膜上静脉肝内左门静脉分流)的手术方式，由于有效地改善了门脉高压，恢复了肝脏正常血流，减少了合并症的发生，被认为是比较有效的，在今后可能成为手术治疗的主流术式[15]。如果进展到溃疡、坏死期则治疗非常困难，不仅肠道内的局部病变难以愈合，甚至需要行外科手术切除;而且此时病人出血倾向严重，手术风险大。因此及时有效的早期门脉分流手术十分必要。

　　【参考文献】

　　[1] CROWTHER MA, KELTON JG. Congenital thrombopilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system[J]. Ann Intern Med， 2003，138:128134.

　　[2] MANNUCCI PM. Laboratory detection of inherited thrombophilia: a historical perspective[J]. Semin Thromb Hemost， 2005，31:510.

　　[3] KLOPFENSTEIN KJ, GROSSMAN NJ, FISHBEIN M, et al. Cavernous Transformation fo the Portal Vein: a cause of thrombocytopenia and splenomegaly[J]. Clinical Pediatrics, 2000， 727730.

　　[4] BAYRAKTAR Y, HARMANCI O. Etiology an consequences of throm

　　bosis in abdominal vessels[J]. World Journal of Gastroenterology， 2006，12(8):11651174.

　　[5] MACK CL, SUPERINA RA, WHITINGTON PF. Surgical restoration of portal flow corrects procoagulant and anticoagulant deficiencies associated with extrahepatic portal vein thromnosis[J]. J Pediatr， 2003，142:197199.

　　[6] VAN Ommen CH, HEIJBOER H, VAN DEN DOOL EJ, et al. Pediatric venous thromboembolic disease in one single center: congenital prothrombotic disorders and the clinical outcome[J]. J Thromb Haemost，2003,1: 25162522.

　　[7] DE GACTANO AM, LAFORTUNE M, PATRIQUIN H, et al.Cavernous transformation fo the portal vein?: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detedted with Doppler sonography[J]. AJR Am J Roentgenol， 1995，165:11511155.

　　[8] PRIMIGNANI M, MARTINELLI I, BUCCIARELLI P, et al. Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction[J]. Hepatology， 2005，41:603608.

　　[9] MONAGLE P, ADAMS M, MAHONEY M , et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report of the Canadian Childhood Thrombophilia Registry[J]. Pediatric Research， 2000，47:763766.

　　[10] KUHLE S, KOLOSHUK B, MARZINOTTO V, et al. A crosssectional study evaluating postthrombotic syndrome in children[J]. Thrombotic Research， 2003，111:227233.

　　[11] KUMAR S, KAMATH PS. Acute superior mesenteric venous thrombosis: one disease or two[J]? Am J Gastroenterol ，2003，12991304.

　　[12] PRANDONI P, LENSING A, COGO A, et al. The longterm clinical course of acute deepvenous thrombosis[J]. Ann Intern Med ，1996，25:17.

　　[13] HAUSLER M, HUBNER D, DELHAAS T, et al. Long term complications of ingerior vena cava thrombosis[J]. Arch Dis Child ，2001，85:228233.

　　[14] BAMBINI DA, SUPERINA R, ALMOND PS, et al. Experience with the Rex Shunt(mesentericoleft portal bypass) in children with extrahepatic portal hypertension[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2000，35(1):1319.

　　[15] COHEN J, EDELMAN RR, CHOPRA S. Portal vein thrombosis: a review[J]. American Journal of Medicine， 1992，92:173182.

　　[16] CONDAT B, PESSIONE F, HILLAIRE S, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults?: risk and benefit of anticoagulant therapy[J]. Gastroenterology，2001，120: 490497.

　　[17] SARIN SK, AGARWAL SR. Extrahepatic portal vein obstruction[J]. Semin Liver Dis， 2002，22:4358.

　　[18] ZHANG HK, ZHANG N, LI M, et al. Surgical treatment of Portal Vein Cavernous Transformation[J]. World Journal of Surgery， 2004，28(7): 708711.